Diyabetik Retinopati: Evreleri, Taraması ve Tedavi Seçenekleri

Diyabet (şeker hastalığı) yalnızca kan şekerini ilgilendiren bir hastalık değildir; vücuttaki küçük ve büyük damarları etkiler. Gözün arka kısmındaki ağ tabakası (retina), son derece ince ve yoğun bir damar ağıyla beslenir. Yıllar içinde yüksek kan şekeri bu damarlara zarar verdiğinde diyabetik retinopati gelişir. Diyabetik retinopati, çalışma çağındaki yetişkinlerde önlenebilir görme kaybının en önemli nedenlerinden biridir.

Bu hastalığın en tehlikeli yanı, ileri evrelere kadar çoğu zaman hiçbir belirti vermemesidir. Görmesi mükemmel olan bir kişinin retinasında bile tedavi gerektiren değişiklikler bulunabilir. İyi haber ise şu: Düzenli göz taraması, iyi şeker, tansiyon ve kolesterol kontrolü ve zamanında yapılan tedavi ile ciddi görme kaybının büyük çoğunluğu önlenebilir. Bu rehberde diyabetik retinopatinin evrelerini, maküla ödemini, ne sıklıkla muayene olmanız gerektiğini ve tedavi seçeneklerini ayrıntılı biçimde anlatıyoruz.

Diyabetik retinopati nasıl gelişir?

Uzun süre yüksek seyreden kan şekeri, retinadaki kılcal damarların duvarlarını zayıflatır. Damar duvarlarında küçük balonlaşmalar (mikroanevrizmalar) oluşur, damarlar sızdırmaya başlar ve bazı kılcal damarlar tıkanır. Tıkanan damarların beslediği retina bölgeleri oksijensiz kalır. Oksijensiz kalan retina, yeni damar oluşumunu uyaran VEGF (vasküler endotelyal büyüme faktörü) adlı bir madde salgılar. Bu sinyal sonucu oluşan yeni damarlar ise yapısal olarak kırılgandır; kolayca kanar ve skar dokusu oluşturarak retinayı çekebilir.

Diyabetin süresi uzadıkça retinopati riski artar. Uzun yıllardır diyabeti olan kişilerin önemli bir kısmında bir dereceye kadar retinopati gelişir. Tip 2 diyabette ise hastalık çoğu zaman tanıdan yıllar önce başladığından, tanı anında bile retinopati bulunabilir. Retinanın gözdeki yerini ve işlevini daha iyi anlamak için görme nasıl gerçekleşir rehberimize göz atabilirsiniz.

Diyabetik retinopatinin evreleri

Proliferatif olmayan (non-proliferatif) diyabetik retinopati

Hastalığın erken ve orta evreleridir. Bu evrede yeni damar oluşumu yoktur:

• Hafif evre: Yalnızca mikroanevrizmalar görülür. Genellikle görme etkilenmez.
• Orta evre: Mikroanevrizmalara ek olarak retinada küçük kanamalar, sızıntıya bağlı sert eksüdalar ve küçük beslenme bozukluğu alanları (yumuşak eksüdalar) bulunur.
• Ağır evre: Retinanın geniş alanlarında kanama, damar düzensizlikleri ve kan dolaşımının kesildiği bölgeler vardır. Bu evrede proliferatif evreye geçiş riski yüksektir ve çok yakın takip gerekir.

Proliferatif diyabetik retinopati

Hastalığın ileri evresidir. Oksijensiz kalan retinadan salgılanan sinyaller sonucu retina yüzeyinde ve optik sinir başında anormal yeni damarlar oluşur (neovaskülarizasyon). Bu damarlar gözün içini dolduran jel kıvamındaki vitreus içine kanayabilir (vitreus hemorajisi) ve ani görme kaybına neden olabilir. Zamanla gelişen fibröz skar dokusu retinayı çekerek traksiyonel retina dekolmanına yol açabilir. Yeni damarlar gözün ön kısmında, irisin üzerinde ve sıvı çıkış açısında da gelişebilir ve tedavisi zor bir glokom türüne (neovasküler glokom) neden olabilir.

Diyabetik maküla ödemi

Makula, retinanın merkezindeki ve keskin görmeden sorumlu bölgedir. Sızdıran damarlardan çıkan sıvı makulada birikip burayı şişirdiğinde diyabetik maküla ödemi gelişir. Bu tablo retinopatinin herhangi bir evresinde ortaya çıkabilir ve diyabetik hastalarda görme kaybının en sık nedenidir.

Maküla ödemi okumada zorlanma, merkezi bulanıklık, renklerin soluk görünmesi ve düz çizgilerin dalgalı görünmesi gibi belirtilere yol açabilir. Ancak hafif ödem hiçbir şikâyet yaratmayabilir. Tanı ve takipte optik koherens tomografi (OKT) en değerli araçtır; retinanın kalınlığını mikron düzeyinde ölçerek ödemi gösterir.

Belirtiler

Erken evrede diyabetik retinopati genellikle hiçbir belirti vermez. İlerledikçe şu şikâyetler görülebilir:

• Bulanık veya dalgalı görme
• Okumada ve ince işlerde zorlanma
• Görme alanında koyu lekeler veya yüzen cisimler
• Gece görüşünde zayıflama
• Renkleri soluk görme
• Ani görme kaybı (vitreus kanaması veya retina dekolmanı durumunda)

Kan şekerindeki ani dalgalanmalar da gözün doğal merceğinin şişip büzülmesine bağlı geçici bulanıklık yapabilir. Bu durum retinopatiyle aynı şey değildir, ama ayırt etmek için muayene gerekir. Ayrıntılar için kan şekeri dalgalanmaları ve bulanık görme yazımıza bakabilirsiniz.

Risk faktörleri

• Diyabet süresi: En güçlü risk faktörüdür.
• Kötü kan şekeri kontrolü: Yüksek HbA1c değerleri riski belirgin şekilde artırır.
• Yüksek tansiyon: Damar hasarını hızlandırır. Tansiyonun gözler üzerindeki etkilerini yüksek tansiyon ve gözler yazımızda anlattık.
• Yüksek kolesterol ve trigliserit: Özellikle sert eksüdalar ve maküla ödemiyle ilişkilidir.
• Böbrek hastalığı
• Gebelik: Diyabetli kadınlarda gebelik retinopatiyi hızlandırabilir; gebelik öncesi ve süresince göz muayenesi önemlidir.
• Sigara
• Ergenlik dönemi (tip 1 diyabetli gençlerde)

Göz taraması ne sıklıkla yapılmalı?

Diyabetik retinopatiden korunmanın temel taşı düzenli taramadır. Amerikan Oftalmoloji Akademisi (AAO) ve uluslararası kılavuzların genel önerileri şöyledir; kesin plan doktorunuz tarafından belirlenir:

• Tip 2 diyabet: Tanı konulduğu anda göz muayenesi, ardından en az yılda bir kez.
• Tip 1 diyabet: Tanıdan sonraki ilk 5 yıl içinde (genellikle ergenlikten sonra) ilk muayene, ardından yılda bir.
• Gebelik: Diyabetli bir kadın gebe kalmayı planlıyorsa gebelik öncesinde ve gebeliğin ilk üç ayında muayene, sonrasında doktorun önerdiği sıklıkta takip. Gebelikte ortaya çıkan gebelik diyabetinde genellikle aynı düzeyde risk yoktur.
• Retinopati saptanmışsa: Evreye göre daha sık kontroller.

Tarama, göz bebeğinin damlayla genişletilerek retinanın incelenmesini veya retina fotoğrafı çekilmesini içerir. Göz bebeği genişletildiğinde birkaç saat boyunca bulanık görme ve ışığa hassasiyet olabileceğinden, muayene günü araç kullanmamanız önerilir. Muayenenin adımları için göz muayenesi rehberimize bakabilirsiniz.

Tedavi seçenekleri

Hafif ve orta evre non-proliferatif retinopatide genellikle göze özel bir tedavi gerekmez; asıl tedavi kan şekeri, tansiyon ve kolesterolün sıkı kontrolü ile düzenli takiptir. Maküla ödemi veya proliferatif evre geliştiğinde aşağıdaki tedaviler kullanılır.

Anti-VEGF göz içi iğneleri

Anti-VEGF ilaçlar, anormal damar oluşumunu ve sızıntıyı tetikleyen VEGF proteinini bloke eder. Göz damlayla uyuşturulduktan sonra çok ince bir iğneyle göz içine uygulanır. Merkezi tutan diyabetik maküla ödeminde günümüzde ilk tercih edilen tedavidir ve birçok hastada görmeyi stabilize eder, bir kısmında ise iyileştirir. Proliferatif retinopatide de kullanılabilir. Tedavi genellikle başlangıçta aylık enjeksiyonlarla yapılır, sonra hastalığın yanıtına göre aralıklar açılır.

Göz içi steroid tedavisi

Anti-VEGF tedavisine yeterli yanıt alınamayan veya bu tedavinin uygun olmadığı bazı maküla ödemi hastalarında, göz içine steroid enjeksiyonu ya da yavaş salınımlı steroid implantı kullanılabilir. Bu tedavi göz içi basıncını yükseltebilir ve katarakt gelişimini hızlandırabilir; bu nedenle yakın takip gerektirir.

Lazer fotokoagülasyon

• Panretinal fotokoagülasyon (PRP): Proliferatif retinopatide, retinanın orta ve periferik kısımlarına çok sayıda küçük lazer atışı yapılır. Bu, oksijensiz retinanın VEGF üretimini azaltarak yeni damarların gerilemesini sağlar. Onlarca yıldır kullanılan, ciddi görme kaybı riskini büyük oranda azalttığı kanıtlanmış bir tedavidir. Yan görmede ve gece görüşünde bir miktar azalmaya yol açabilir.
• Fokal/grid lazer: Maküla ödeminde, sızdıran noktaları hedefler. Anti-VEGF ilaçların yaygınlaşmasıyla kullanımı azalmış olsa da bazı durumlarda hâlâ tercih edilir.

Vitrektomi ameliyatı

Vitrektomi, gözün içindeki kanlı veya skar dokusu içeren vitreus jelinin mikrocerrahi aletlerle alınması işlemidir. Şu durumlarda gerekebilir:

• Kendiliğinden temizlenmeyen vitreus kanaması
• Makulayı tehdit eden traksiyonel retina dekolmanı
• Retinayı çeken yoğun fibröz zarlar

Ameliyat sırasında genellikle ek lazer tedavisi de uygulanır. İyileşme süreci, ameliyatın kapsamına göre birkaç hafta ile birkaç ay arasında değişebilir. Göz ameliyatları hakkında genel bilgi için göz cerrahisi seçenekleri rehberimize bakabilirsiniz.

Şeker, tansiyon ve kan yağlarının kontrolü

Hiçbir göz tedavisi, diyabetin genel kontrolünün yerini tutmaz. Büyük klinik çalışmalar (tip 1 diyabette DCCT, tip 2 diyabette UKPDS gibi), sıkı kan şekeri kontrolünün retinopati gelişme ve ilerleme riskini belirgin şekilde azalttığını göstermiştir. UKPDS çalışması ayrıca sıkı tansiyon kontrolünün de retinopatinin ilerlemesini yavaşlattığını ortaya koymuştur.

• Kan şekeri: HbA1c hedefinizi diyabet hekiminizle belirleyin ve düzenli takip edin. Uzun süredir yüksek seyreden şekerin çok hızlı düşürülmesi, bazı hastalarda retinopatiyi geçici olarak kötüleştirebilir; bu nedenle şeker tedavisinde büyük değişiklikler yapılıyorsa göz doktorunuzu da bilgilendirin.
• Tansiyon: Düzenli ölçün; hedef değerleri doktorunuzla belirleyin.
• Kan yağları: Kolesterol ve trigliserit düzeylerini kontrol altında tutmak, özellikle maküla ödemi açısından önemlidir. Bazı çalışmalarda bazı kolesterol ilaçlarının retinopati ilerlemesini yavaşlatabildiği gösterilmiştir; bu kararı doktorunuz verir.
• Sigarayı bırakın.
• Düzenli fiziksel aktivite kan şekeri ve tansiyon kontrolüne yardımcı olur; ancak proliferatif retinopatiniz varsa ağır ağırlık kaldırma gibi zorlayıcı egzersizler hakkında göz doktorunuza danışın. Genel bilgiler için fiziksel aktivitenin göz sağlığına faydaları yazımıza bakabilirsiniz.
• Dengeli beslenme: Sebze, baklagil ve tam tahıl ağırlıklı, işlenmiş şeker ve doymuş yağdan fakir bir beslenme düzeni hem diyabet hem göz sağlığı için yararlıdır.

Göz egzersizlerinin diyabetik retinopatiyi önlediğine veya tedavi ettiğine dair bilimsel bir kanıt yoktur. Gözlerinizi korumanın kanıtlanmış yolları yukarıdaki risk faktörlerinin kontrolü ve düzenli taramadır.

Tedavi sürecinde günlük yaşam

Diyabetik retinopati tanısı ve uzun soluklu bir tedavi planı, pek çok kişide kaygı yaratır. Bu duygu son derece doğaldır. Tedavi sürecini kolaylaştırmak için bazı pratik önerilerimiz var:

• Göz içi iğne veya lazer randevularına mümkünse bir yakınınızla gidin; göz bebeği genişletildiğinde veya enjeksiyondan sonra araç kullanmamanız gerekir.
• Randevu tarihlerinizi bir takvimde tutun ve bir sonraki randevuyu çıkmadan önce planlayın. Tedavide verilen uzun aralar, kazanılan görmenin kaybedilmesine yol açabilir.
• Her iki gözünüzü ayrı ayrı kapatarak görmenizi zaman zaman kontrol edin; tek gözde başlayan değişiklikler, diğer göz sağlam olduğunda kolayca gözden kaçar.
• Okurken iyi aydınlatma kullanın ve gerektiğinde telefonunuzun yazı büyütme özelliklerinden yararlanın.
• Diyabet eğitim hemşiresi, diyetisyen ve aile hekiminizle iş birliği yapın; göz sağlığınız, diyabetin genel yönetiminden ayrı düşünülemez.

Belirgin görme kaybı yaşayan kişiler için görme rehabilitasyonu ve yardımcı cihazlar günlük işleri kolaylaştırabilir.

Diyabetin gözü etkileyen diğer yolları

Diyabet yalnızca retinayı değil, gözün başka bölümlerini de etkileyebilir. Diyabetlilerde katarakt daha erken gelişebilir, glokom riski artar, kuru göz daha sık görülür ve göz hareketlerini sağlayan sinirlerde geçici felçler gelişebilir. Bu nedenle diyabetli bireyler için kapsamlı göz muayenesi yalnızca retinaya bakmaktan ibaret değildir.

Ne zaman doktora başvurmalısınız?

Diyabetiniz varsa, hiçbir şikâyetiniz olmasa bile önerilen aralıklarla göz taraması yaptırın. Retinopati tanısı aldıysanız kontrollerinizi ve tedavi randevularınızı aksatmayın.

Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve göz doktorunuzun ve diyabet hekiminizin önerilerinin yerini tutmaz.