Diabetische Retinopathie: Stadien, Vorsorge und Behandlung

Die diabetische Retinopathie ist eine Erkrankung der Netzhaut, die durch einen Diabetes mellitus entsteht. Dauerhaft erhöhte Blutzuckerwerte schädigen die feinen Blutgefäße im ganzen Körper – in den Nieren, an den Nerven und eben auch in der Netzhaut, der lichtempfindlichen Schicht im hinteren Teil des Auges. Die kleinen Gefäße werden brüchig, undicht oder verschließen sich. Weltweit ist die diabetische Retinopathie eine der häufigsten Ursachen für Sehverlust bei Menschen im erwerbsfähigen Alter.

Das Heimtückische: In frühen Stadien verursacht die Erkrankung keinerlei Beschwerden. Viele Menschen sehen noch völlig normal, obwohl in ihrer Netzhaut bereits deutliche Veränderungen bestehen. Gleichzeitig gilt: Wer regelmäßig zur Kontrolle geht und seine Blutzucker-, Blutdruck- und Blutfettwerte gut einstellt, kann das Risiko eines schweren Sehverlusts erheblich senken. Dieser Ratgeber erklärt die Stadien, das diabetische Makulaödem, die empfohlenen Kontrollintervalle und die modernen Behandlungsmöglichkeiten.

Wie Diabetes die Netzhaut schädigt

Die Netzhaut hat einen sehr hohen Sauerstoffbedarf und wird von einem dichten Netz feinster Kapillaren versorgt. Hoher Blutzucker verändert die Gefäßwände: Die stützenden Zellen gehen zugrunde, die Wände werden schwach und wölben sich zu winzigen Aussackungen (Mikroaneurysmen). Flüssigkeit, Eiweiße und Fette treten aus, kleine Blutungen entstehen. Im weiteren Verlauf verschließen sich Kapillaren, und Teile der Netzhaut werden nicht mehr ausreichend durchblutet. Die unterversorgte Netzhaut schüttet Botenstoffe aus, allen voran VEGF (vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor), die das Wachstum neuer Gefäße anregen. Diese neuen Gefäße sind jedoch minderwertig, bluten leicht und können Narbengewebe bilden.

Wie die Netzhaut aufgebaut ist, erläutert unser Beitrag Anatomie des Auges. Kurzfristige Blutzuckerschwankungen können übrigens auch vorübergehend verschwommenes Sehen verursachen, weil sich die Linse verändert – das ist etwas anderes als eine Retinopathie; mehr dazu im Artikel Blutzuckerschwankungen und verschwommenes Sehen.

Die Stadien der diabetischen Retinopathie

Nicht-proliferative Retinopathie

In diesem Stadium entstehen noch keine neuen Gefäße. Die Veränderungen betreffen die bestehenden Kapillaren. Je schwerer das Stadium, desto engmaschiger muss kontrolliert werden, denn das Risiko für den Übergang in die proliferative Form steigt deutlich.

Proliferative Retinopathie

Wachsen neue Gefäße, spricht man von proliferativer Retinopathie. Diese Gefäße können in den Glaskörper hineinbluten. Dann sieht der Betroffene plötzlich dunkle Schlieren, einen Rußregen oder einen Schleier. Narbengewebe kann an der Netzhaut ziehen und eine Netzhautablösung verursachen. Auch ein schwer behandelbares Glaukom durch neue Gefäße an der Regenbogenhaut (neovaskuläres Glaukom) ist möglich. Unbehandelt führt dieses Stadium häufig zu schwerem Sehverlust.

Das diabetische Makulaödem

Unabhängig vom Stadium kann Flüssigkeit aus undichten Gefäßen in die Netzhautmitte, die Makula, austreten. Die Makula schwillt an. Man spricht vom diabetischen Makulaödem. Es ist die häufigste Ursache für Sehverschlechterung bei Diabetes. Typische Zeichen sind verschwommenes Lesen, verzerrte Linien und blassere Farben. Weil die Makula für das scharfe Sehen zuständig ist, wirkt sich ein Ödem direkt auf Lesen, Autofahren und Gesichtererkennung aus. Für eine Selbstkontrolle auf Verzerrungen eignet sich unser Amsler-Gitter-Test – er ersetzt aber keine ärztliche Netzhautuntersuchung.

Wer ist besonders gefährdet?

• Diabetesdauer: Je länger der Diabetes besteht, desto wahrscheinlicher ist eine Retinopathie. Nach vielen Jahren sind die meisten Menschen mit Typ-1-Diabetes und ein großer Teil der Menschen mit Typ-2-Diabetes betroffen.
• Schlechte Blutzuckereinstellung: Ein dauerhaft erhöhter HbA1c-Wert ist der wichtigste beeinflussbare Faktor.
• Bluthochdruck: Er belastet die Netzhautgefäße zusätzlich; siehe auch Bluthochdruck und Augen.
• Erhöhte Blutfette fördern Fettablagerungen in der Netzhaut.
• Nierenerkrankung und Eiweiß im Urin.
• Schwangerschaft: Eine bestehende Retinopathie kann sich in der Schwangerschaft verschlechtern.
• Rauchen schadet den Gefäßen insgesamt.
• Pubertät bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes.

Wie oft zur Netzhautuntersuchung?

Weil frühe Veränderungen keine Beschwerden machen, sind regelmäßige Kontrollen beim Augenarzt der wichtigste Baustein. Die deutsche Nationale Versorgungsleitlinie empfiehlt eine augenärztliche Untersuchung mit erweiterter Pupille:

Das genaue Intervall legt Ihre Augenärztin gemeinsam mit Ihrem Hausarzt oder Diabetologen fest. Ein gemeinsamer Befundbogen hilft, Informationen auszutauschen. Allgemeine Hinweise zur Häufigkeit von Augenuntersuchungen finden Sie im Artikel Wie oft zur Augenuntersuchung?.

Was wird untersucht?

• Sehschärfe und Augeninnendruck.
• Netzhautuntersuchung bei erweiterter Pupille (Funduskopie); danach für einige Stunden kein Autofahren.
• Optische Kohärenztomografie (OCT) zur genauen Darstellung eines Makulaödems.
• Fluoreszenzangiografie mit Farbstoff, um undichte oder verschlossene Gefäße und neue Gefäße darzustellen.
• In manchen Regionen auch Netzhautfotos im Rahmen von Screeningprogrammen.

Behandlungsmöglichkeiten

Welche Therapie infrage kommt, hängt davon ab, ob ein Makulaödem, eine proliferative Retinopathie oder beides vorliegt. Bei milden Stadien ohne Ödem steht die Einstellung der Allgemeinwerte im Vordergrund; eine Augenbehandlung ist oft noch nicht nötig.

Anti-VEGF-Injektionen

Beim Makulaödem mit Beteiligung des Netzhautzentrums sind Injektionen von VEGF-Hemmern in den Glaskörper heute die Standardtherapie. Sie verringern die Undichtigkeit der Gefäße, die Schwellung geht zurück, und viele Patienten stabilisieren oder verbessern ihre Sehschärfe. Anfangs wird meist in monatlichen Abständen gespritzt, später nach Befund. Auch bei proliferativer Retinopathie können diese Medikamente eingesetzt werden, teils als Alternative oder Ergänzung zum Laser. Bei unzureichendem Ansprechen kommen auch kortisonhaltige Implantate ins Auge infrage. Welches Medikament passt, entscheidet der Augenarzt.

Laserbehandlung

• Panretinale Laserkoagulation: Bei proliferativer Retinopathie werden in der äußeren Netzhaut viele kleine Laserherde gesetzt. Dadurch sinkt der Sauerstoffbedarf, die Produktion von VEGF nimmt ab und die neuen Gefäße bilden sich zurück. Diese Behandlung senkt das Risiko eines schweren Sehverlusts erheblich, kann aber das Dämmerungssehen und das Gesichtsfeld etwas einschränken.
• Fokale Laserbehandlung: Bei bestimmten Formen des Makulaödems werden undichte Stellen gezielt behandelt. Sie wird heute seltener als Ersttherapie eingesetzt, kann aber ergänzend sinnvoll sein.

Vitrektomie

Bei einer Glaskörperblutung, die sich nicht von selbst auflöst, oder bei einer Netzhautablösung durch Narbenzug wird eine Glaskörperoperation (Vitrektomie) durchgeführt. Dabei wird der Glaskörper mit feinen Instrumenten entfernt, Narbengewebe gelöst und meist gleichzeitig die Netzhaut gelasert. Mehr über verschiedene Eingriffe am Auge lesen Sie unter Augenoperationen im Überblick.

Blutzucker, Blutdruck und Blutfette: die Basis jeder Therapie

Große Studien haben eindeutig gezeigt, dass eine gute Stoffwechseleinstellung das Risiko für Entstehung und Fortschreiten der Retinopathie deutlich senkt. Bei Typ-1-Diabetes belegte dies die DCCT-Studie, bei Typ-2-Diabetes die britische UKPDS-Studie – dort zeigte sich auch der Nutzen einer guten Blutdruckeinstellung.

• Blutzucker: Den individuellen HbA1c-Zielwert legen Sie mit Ihrem Diabetologen fest. Wichtig: Wird ein sehr hoher Blutzucker innerhalb kurzer Zeit stark gesenkt, kann sich eine bestehende Retinopathie vorübergehend verschlechtern. Bei deutlichen Therapieumstellungen sollte deshalb vorab und danach eine Augenkontrolle erfolgen.
• Blutdruck: Ein gut eingestellter Blutdruck schützt die Netzhautgefäße.
• Blutfette: Auch erhöhte Blutfettwerte werden behandelt; bestimmte Fettsenker zeigten in Studien zusätzlich einen günstigen Effekt auf das Fortschreiten der Retinopathie.
• Lebensstil: Nicht rauchen, regelmäßige Bewegung und eine ausgewogene Ernährung unterstützen alle Werte. Hintergründe im Artikel Bewegung und Augengesundheit.

Praktische Tipps für den Alltag

Eine Diabeteserkrankung erfordert viel Eigenverantwortung, und die Augen sind nur ein Baustein unter vielen. Die folgenden Gewohnheiten haben sich bewährt, um nichts Wichtiges zu übersehen:

1. Termine fest einplanen: Vereinbaren Sie den nächsten Augenarzttermin direkt am Ende des aktuellen Besuchs und notieren Sie ihn in Ihrem Diabetespass oder Kalender.
2. Befunde sammeln: Bewahren Sie Augenbefunde zusammen mit Ihren Laborwerten auf. So erkennen Sie und Ihre Ärzte Entwicklungen über die Jahre.
3. Jedes Auge einzeln prüfen: Halten Sie gelegentlich ein Auge zu und lesen Sie einen vertrauten Text. Wird ein Auge plötzlich schlechter, fällt das sonst oft nicht auf.
4. Nach der Pupillenerweiterung eine Begleitperson oder öffentliche Verkehrsmittel einplanen und eine Sonnenbrille mitnehmen.
5. Injektionstermine nicht verschieben: Gerade beim Makulaödem hängt der Erfolg stark davon ab, dass die Behandlung im vorgesehenen Rhythmus erfolgt.
6. Unterstützung nutzen: Diabetesschulungen, Selbsthilfegruppen und Diabetesberaterinnen helfen, die Werte im Alltag besser in den Griff zu bekommen.

Wenn das Sehen bereits eingeschränkt ist, können vergrößernde Sehhilfen, gute Beleuchtung und sprechende Blutzuckermessgeräte die Selbstständigkeit erhalten.

Mythen und Missverständnisse

• Ich sehe gut, also ist alles in Ordnung. Falsch – selbst eine schwere Retinopathie kann ohne Sehstörungen bestehen.
• Typ-2-Diabetes mit Tabletten ist harmlos für die Augen. Falsch – auch dabei kann die Netzhaut geschädigt werden.
• Augenübungen oder spezielle Vitamine heilen die Retinopathie. Dafür gibt es keinen Beleg.
• Die Laserbehandlung verbessert sofort das Sehen. Ihr Ziel ist vor allem, eine weitere Verschlechterung zu verhindern.

Wann sofort zum Augenarzt?

Neben den regelmäßigen Kontrollen sollten Sie bei Veränderungen nicht bis zum nächsten Routinetermin warten. Schon ein verschwommenes oder verzerrtes Lesebild, das über Tage anhält, sollte zeitnah abgeklärt werden.

Diabetes muss nicht zum Verlust des Augenlichts führen. Mit regelmäßigen Netzhautkontrollen, rechtzeitiger Therapie und gut eingestellten Werten behalten die allermeisten Menschen mit Diabetes ein gutes Sehvermögen.