Диабетическая ретинопатия: стадии, скрининг и лечение

Диабетическая ретинопатия — это поражение мелких кровеносных сосудов сетчатки, вызванное длительно повышенным уровнем сахара в крови. Сетчатка — тонкая светочувствительная ткань на задней стенке глаза, и ей нужно постоянное, хорошо отрегулированное кровоснабжение. Когда стенки капилляров повреждаются, они начинают пропускать жидкость и кровь, закупориваются, а в ответ на нехватку кислорода глаз выращивает новые, хрупкие и опасные сосуды. Ретинопатия может развиться при любом типе диабета — первом, втором, а также у беременных с ранее существовавшим диабетом.

Диабетическая ретинопатия остаётся одной из основных причин потери зрения у людей трудоспособного возраста. При этом это заболевание, при котором профилактика и своевременное лечение работают особенно хорошо. На ранних стадиях ретинопатия не даёт никаких симптомов, и человек может видеть отлично, пока изменения уже идут. Поэтому ключевых правил два: регулярно проверять глазное дно и держать под контролем сахар, давление и холестерин. Ниже — подробный разбор стадий, макулярного отёка, графика скрининга и современных методов лечения.

Почему диабет повреждает сетчатку

Высокий уровень глюкозы годами меняет обмен веществ в стенках сосудов. Клетки, поддерживающие капилляры (перициты), погибают, стенка ослабевает и выпячивается — так образуются микроаневризмы. Нарушается барьер между кровью и сетчаткой, и в ткань просачиваются жидкость, белки и жиры. Часть капилляров закрывается полностью, и участки сетчатки остаются без кислорода (ишемия). Ишемизированная сетчатка выделяет фактор роста сосудов VEGF, который заставляет расти новые сосуды. Они не укрепляют сетчатку, а легко кровоточат и тянут её за собой рубцовой тканью.

Риск ретинопатии повышают: длительность диабета, высокий уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), повышенное артериальное давление, высокий холестерин, заболевания почек, курение, беременность и период полового созревания у подростков с диабетом 1 типа. Подробнее о связи давления и глаз — в статье высокое давление и ваши глаза.

Стадии диабетической ретинопатии

Отдельно от стадий оценивают наличие диабетического макулярного отёка, который может возникнуть на любой из них.

Непролиферативная ретинопатия

На этой стадии новые сосуды ещё не растут. Врач видит микроаневризмы (крошечные красные точки), точечные и пятнистые кровоизлияния, желтоватые твёрдые экссудаты (отложения жиров), ватообразные очаги (участки ишемии нервных волокон). Сама по себе непролиферативная стадия редко снижает зрение, если не затронута макула. Но тяжёлая непролиферативная стадия — сигнал высокого риска перехода в пролиферативную.

Пролиферативная ретинопатия

Это наиболее опасная стадия. Новые сосуды растут по поверхности сетчатки и в стекловидное тело. Они могут разорваться и вызвать кровоизлияние в стекловидное тело — человек внезапно видит множество тёмных пятен, «паутину» или красноватую пелену, вплоть до почти полной потери зрения. Рубцовая ткань, сопровождающая новые сосуды, может стянуть сетчатку и вызвать тракционную отслойку. Аномальные сосуды могут прорасти и в угол оттока жидкости, вызвав неоваскулярную глаукому — тяжёлую и болезненную форму повышения давления.

Диабетический макулярный отёк

Макула — центральная зона сетчатки, отвечающая за чёткое зрение, чтение и узнавание лиц. Если в неё просачивается жидкость из повреждённых капилляров, макула утолщается и отекает. Это называется диабетическим макулярным отёком (ДМО). Именно он чаще всего становится причиной снижения зрения при диабете, причём может развиться и при сравнительно лёгкой ретинопатии.

Признаки ДМО: размытость в центре, трудности при чтении, искажение прямых линий, блёклые цвета. Но и макулярный отёк на начальном этапе бывает бессимптомным. Его надёжно выявляет оптическая когерентная томография (ОКТ) — безболезненное сканирование, которое показывает толщину сетчатки и скопления жидкости.

Скрининг: как часто проверять глаза

Скрининг — это регулярное обследование глазного дна у людей, у которых ещё нет жалоб. Обычно он включает фотографирование сетчатки с расширенным зрачком или осмотр офтальмологом, при необходимости ОКТ. Расширяющие капли на несколько часов затуманивают зрение вблизи и повышают чувствительность к свету, поэтому после визита не садитесь за руль.

Это общие ориентиры по рекомендациям Американской академии офтальмологии и национальных программ скрининга; точный график определяет ваш врач. Гестационный диабет (возникший только во время беременности) обычно не требует такого скрининга. Подробнее о беременности и зрении — в разделе глаза во время беременности, а о том, как проходят обследования, — в разделе офтальмологические обследования.

Лечение диабетической ретинопатии

Выбор лечения зависит от стадии, наличия макулярного отёка, состояния второго глаза и общего здоровья. Ни один метод не отменяет необходимость контролировать диабет.

Анти-VEGF инъекции

Препараты, блокирующие фактор роста сосудов, вводят внутрь глаза тонкой иглой после обезболивания каплями. Сегодня это первая линия лечения диабетического макулярного отёка с вовлечением центра макулы: крупные исследования (в частности, сети DRCR Retina Network) показали, что такие уколы улучшают зрение у значительной части пациентов. Анти-VEGF применяют и при пролиферативной ретинопатии — как альтернативу или дополнение к лазеру. Лечение обычно начинается с серии ежемесячных уколов, затем интервалы подбирают индивидуально. Важно не пропускать визиты: особенно при пролиферативной стадии прерванное лечение может привести к быстрому ухудшению.

Лазерная коагуляция сетчатки

• Панретинальная лазерная коагуляция (ПРЛК) — сотни или тысячи мелких ожогов на периферии сетчатки. Это уменьшает потребность сетчатки в кислороде и выработку VEGF, заставляя новые сосуды регрессировать. Десятилетиями ПРЛК была стандартом при пролиферативной стадии и резко снизила риск тяжёлой потери зрения. Цена — некоторое сужение периферического поля и ухудшение сумеречного зрения.
• Фокальная/решётчатая лазерная коагуляция — точечное воздействие на подтекающие микроаневризмы при макулярном отёке, не затрагивающем самый центр, или как дополнение к уколам.

Кортикостероиды

При стойком макулярном отёке, особенно если анти-VEGF помогает недостаточно, применяют стероиды в виде инъекций или долгодействующих имплантатов в глаз. Они могут ускорить развитие катаракты и повысить внутриглазное давление, поэтому требуют контроля.

Витрэктомия

Витрэктомия — микрохирургическая операция, при которой удаляют стекловидное тело вместе с кровью и рубцовой тканью, расправляют сетчатку и при необходимости выполняют лазер изнутри. Её применяют при длительно не рассасывающемся кровоизлиянии в стекловидное тело, при тракционной отслойке сетчатки и в некоторых случаях тяжёлого отёка. Об операциях на глазах в целом — в разделе хирургия глаз.

Контроль сахара, давления и липидов

Лечение глаз устраняет последствия, а контроль диабета влияет на причину. Классические исследования DCCT (диабет 1 типа) и UKPDS (диабет 2 типа) показали, что более строгий контроль уровня глюкозы и артериального давления существенно снижает риск развития и прогрессирования ретинопатии, и этот эффект сохраняется годами.

• Глюкоза. Обсудите с эндокринологом индивидуальную цель HbA1c. Слишком резкое снижение сахара у человека с запущенной ретинопатией иногда вызывает временное ухудшение, поэтому при интенсификации терапии важно сообщить офтальмологу.
• Артериальное давление. Регулярно измеряйте и держите его в рекомендованных врачом пределах.
• Липиды. Контроль холестерина важен для сосудов в целом; некоторые данные (исследования FIELD и ACCORD Eye) указывают на возможное замедление ретинопатии на фоне фенофибрата у отдельных групп, но назначение — решение врача.
• Курение. Отказ от курения защищает сосуды глаз, сердца и почек.
• Движение и питание. Регулярная физическая активность улучшает чувствительность к инсулину (см. статью физическая активность и здоровье глаз).

Как подготовиться к визиту и что спросить у врача

Обследование глаз при диабете проходит быстрее и полезнее, если подготовиться заранее. Возьмите с собой очки и контактные линзы, список препаратов, последние результаты анализов и, если возможно, сопровождающего: после расширения зрачка несколько часов нельзя водить машину. Полезные вопросы врачу:

• Есть ли у меня ретинопатия, и если да, то какой стадии?
• Есть ли макулярный отёк, затронут ли центр макулы?
• Когда мне прийти на следующий осмотр?
• Нужно ли лечение сейчас, и какие у него альтернативы?
• Какие симптомы должны заставить меня обратиться раньше срока?

Запишите ответы или попросите письменное заключение, чтобы показать его эндокринологу или терапевту.

Другие проблемы с глазами при диабете

Диабет повышает риск не только ретинопатии. У людей с диабетом раньше развивается катаракта, чаще встречается открытоугольная глаукома, синдром сухого глаза и медленное заживление роговицы, а также временные параличи глазодвигательных нервов с двоением. Всё это — дополнительные причины не пропускать ежегодный визит к офтальмологу.

Когда обращаться к врачу

Плановый осмотр нужен каждому человеку с диабетом по графику скрининга, даже если зрение отличное. Записывайтесь раньше срока, если зрение стало постепенно размытым, трудно читать, прямые линии искажаются или цвета потускнели.