Птоз века: почему опускается веко и как это лечат

Птоз (блефароптоз) — это опущение верхнего века, при котором его край располагается ниже нормы и частично прикрывает зрачок. Веко может опускаться совсем немного, придавая лицу усталый или сонный вид, а может закрывать зрачок почти полностью, так что человеку приходится запрокидывать голову или постоянно поднимать брови, чтобы видеть. Птоз бывает односторонним или двусторонним, врождённым или появившимся в течение жизни.

В большинстве случаев у взрослых птоз развивается медленно и связан с возрастным растяжением сухожилия мышцы, поднимающей веко. Это неприятно, но не опасно и хорошо исправляется хирургически. Однако иногда опущение века становится первым признаком серьёзного заболевания нервной системы — миастении, синдрома Горнера, поражения глазодвигательного нерва, в том числе из-за аневризмы. Поэтому важно не только знать, как птоз лечат, но и понимать, когда он требует срочной помощи.

Как работает верхнее веко

Верхнее веко поднимают в основном две мышцы. Главная — мышца, поднимающая верхнее веко (леватор). Она начинается в глубине глазницы и с помощью широкого сухожилия — апоневроза — прикрепляется к хрящевой пластинке века. Мышцей управляет глазодвигательный (третий черепной) нерв, тот же, что отвечает за большинство движений глаза и сужение зрачка. Вторая мышца — небольшая мышца Мюллера — получает сигналы от симпатической нервной системы и приподнимает веко ещё на 1–2 мм; она особенно активна при волнении и бодрствовании. Подробнее о строении глаза и век — в разделе об анатомии глаза.

Птоз возникает, когда что-то идёт не так на любом уровне этой системы: в самой мышце, в её сухожилии, в месте передачи сигнала от нерва к мышце или в самом нерве. Понимание механизма помогает врачу найти причину и выбрать лечение.

Виды птоза

Врождённый птоз

Врождённый птоз обычно связан с тем, что мышца, поднимающая веко, развилась неправильно и частично замещена фиброзной тканью. Поэтому веко хуже поднимается и одновременно хуже опускается при взгляде вниз. Чаще поражается один глаз. Иногда птоз сочетается с другими особенностями, например со слабостью верхней прямой мышцы глаза или с синдромом Маркуса Гунна, при котором веко подёргивается вверх при жевании или сосании.

Главная опасность врождённого птоза — не косметика, а риск для развития зрения. Если веко прикрывает зрачок или давит на роговицу, вызывая астигматизм, у ребёнка может развиться амблиопия («ленивый глаз»). Поэтому детей с птозом обязательно наблюдает детский офтальмолог, проверяя остроту зрения и рефракцию. Подробнее — в разделе о косоглазии и амблиопии.

Апоневротический птоз

Это самый частый вид у взрослых. С возрастом сухожилие леватора истончается, растягивается или частично отходит от хряща века. Сама мышца при этом работает нормально, но её сила плохо передаётся на веко. Помимо возраста, развитию такого птоза способствуют многолетнее ношение жёстких контактных линз, привычка тереть глаза и оттягивать веко, перенесённые операции на глазу (например, удаление катаракты), отёки и травмы. Подробно о ношении линз — в разделе о контактных линзах.

Типичная картина — постепенное опущение одного или обоих век, кожная складка века смещена вверх, веко кажется тонким. Многие люди неосознанно приподнимают брови, чтобы компенсировать птоз, и к концу дня у них устаёт лоб и болит голова.

Птоз как признак болезни: красные флаги

Иногда опущение века — лишь видимая часть серьёзной проблемы. Важно знать сочетания симптомов, которые требуют внимания врача.

Миастения

Миастения гравис — аутоиммунное заболевание, при котором антитела нарушают передачу сигнала от нервов к мышцам. Очень часто первыми страдают мышцы век и глаз. Характерные признаки:

• птоз меняется в течение дня: утром меньше, к вечеру и при усталости больше;
• может «переходить» с одного глаза на другой;
• часто сопровождается двоением;
• при длительном взгляде вверх веко постепенно опускается;
• иногда присоединяется слабость в руках и ногах, затруднения при жевании, глотании, речи и дыхании.

Диагноз подтверждают анализом крови на антитела, электромиографией и другими исследованиями; при миастении также проверяют вилочковую железу (тимус). Лечением занимается невролог. Затруднённое дыхание или глотание при миастении требует неотложной помощи.

Синдром Горнера

Синдром Горнера возникает при повреждении симпатического нервного пути, который идёт от мозга через шею и грудную клетку к глазу. Классическая триада: небольшой птоз (1–2 мм), суженный зрачок на той же стороне, особенно заметный в темноте, и иногда уменьшение потоотделения на этой половине лица. Причины бывают безобидными, но среди них есть и опасные: расслоение сонной артерии (часто с болью в шее или лице), опухоль верхушки лёгкого, поражения шейного отдела. Впервые возникший синдром Горнера, особенно с болью в шее, лице или голове, требует срочного обследования.

Паралич третьего (глазодвигательного) нерва

Если поражён глазодвигательный нерв, опускается веко, глаз отклоняется кнаружи и книзу, возникает двоение, а зрачок может быть расширен и плохо реагировать на свет. Внезапное появление такой картины, особенно с расширенным зрачком и сильной головной болью, может быть признаком аневризмы сосуда мозга, сдавливающей нерв. Это неотложная ситуация, требующая немедленной визуализации сосудов мозга. У людей с диабетом и гипертонией паралич третьего нерва часто вызван микрососудистыми нарушениями и тогда обычно не затрагивает зрачок, но решать, какая это ситуация, должен врач.

Как врач обследует птоз

Офтальмолог или окулопластический хирург проводит ряд простых, но важных измерений:

• расстояние от центра зрачка до края верхнего века;
• сила мышцы, поднимающей веко: насколько веко поднимается при переводе взгляда сверху вниз;
• высота и чёткость кожной складки века;
• положение бровей и наличие избытка кожи;
• размер и реакция зрачков, движения глаз, наличие двоения;
• состояние слёзной плёнки и роговицы, способность полностью закрыть глаз;
• поля зрения: насколько веко ограничивает обзор сверху.

При подозрении на миастению проводят пробу со льдом (холод временно улучшает передачу сигнала, и веко поднимается) или назначают анализы. При подозрении на синдром Горнера или паралич третьего нерва нужны МРТ или КТ с исследованием сосудов. Изучение старых фотографий помогает понять, как давно появился птоз. Подробнее — в разделе об офтальмологических обследованиях.

Лечение птоза

Лечение причины

Если птоз вызван миастенией, его лечит невролог с помощью препаратов, влияющих на нервно-мышечную передачу и иммунную систему. При механическом птозе удаляют образование или лечат отёк. Паралич третьего нерва микрососудистого происхождения часто постепенно проходит сам за несколько месяцев, а при аневризме требуется срочное нейрохирургическое или эндоваскулярное лечение.

Капли

Для лечения лёгкого приобретённого птоза у взрослых зарегистрированы капли с оксиметазолином в низкой концентрации. Они стимулируют мышцу Мюллера и могут приподнять веко на 1–2 мм на несколько часов. Это не заменяет операцию при выраженном птозе и подходит не всем — решение принимает врач.

Хирургия

Хирургическое лечение — основной метод при врождённом и апоневротическом птозе. Тип операции выбирают в зависимости от силы мышцы, поднимающей веко.

У взрослых операцию обычно проводят под местной анестезией, что позволяет хирургу во время вмешательства попросить пациента открыть глаза и точнее настроить высоту века. Детей оперируют под общим наркозом. Если птоз угрожает развитию зрения ребёнка, операцию выполняют рано; если нет, её часто откладывают до дошкольного возраста. Общий обзор вмешательств — в разделе об операциях на глазах.

Восстановление и возможные осложнения

После операции несколько дней сохраняются отёк и синяки, помогают холодные компрессы и приподнятое положение головы. Швы снимают примерно через неделю. Окончательный результат оценивают через несколько недель, когда спадёт отёк. Возможные проблемы: недостаточная или избыточная коррекция, асимметрия век, неполное смыкание век с сухостью глаза (особенно в первые недели), редко — инфекция. Иногда требуется повторная операция. При миастении и миопатиях хирургия проводится особенно осторожно, поскольку у таких пациентов выше риск сухости роговицы.

Упражнения и домашние средства

Упражнения для век и лица не исправляют апоневротический или врождённый птоз: они не могут восстановить растянутое сухожилие или недоразвитую мышцу. Также не существует кремов или масок, которые подтянули бы веко. Если вы видите рекламу «подтяжки век без операции», отнеситесь к ней критически и обсудите варианты с врачом.

Когда обращаться к врачу

Запишитесь к офтальмологу, если вы заметили опущение века у себя или ребёнка, если веко мешает видеть, вы постоянно поднимаете брови или запрокидываете голову, чтобы смотреть. Ребёнка с птозом нужно показать врачу в первые месяцы жизни.