Косоглазие и амблиопия («ленивый глаз»): от диагностики до лечения

Чтобы видеть объёмно и чётко, оба глаза должны смотреть в одну точку, а мозг — объединять две картинки в одну. Если один глаз отклоняется в сторону, вверх или вниз, говорят о косоглазии (страбизме). Если же мозг в детстве «привыкает» опираться на один глаз, а второй так и не учится видеть чётко, развивается амблиопия, которую в народе называют «ленивым глазом». Эти состояния часто идут рука об руку, но это не одно и то же: амблиопия бывает без заметного косоглазия, а косоглазие — без амблиопии.

Оба состояния относятся к самым частым проблемам со зрением у детей. По данным профессиональных офтальмологических организаций, амблиопия встречается примерно у 2–3 детей из ста и остаётся ведущей причиной снижения зрения на один глаз у детей и молодых взрослых. Хорошая новость в том, что при раннем выявлении она прекрасно поддаётся лечению. Плохая — в том, что «окно возможностей» ограничено, и с возрастом результаты становятся скромнее.

Что такое косоглазие

Каждым глазом управляют шесть наружных мышц, работа которых координируется головным мозгом. Если баланс нарушается, один глаз смотрит прямо на объект, а другой отклоняется. Косоглазие может быть постоянным или появляться периодически — например, при усталости, болезни или когда ребёнок смотрит вдаль.

Основные виды косоглазия

Отдельно стоит упомянуть ложное косоглазие (псевдострабизм). У младенцев широкая переносица и складки кожи у внутренних уголков глаз могут создавать впечатление, что глаза сведены к носу. При осмотре врач проверяет отражение света на роговицах и проводит тесты с прикрытием глаз, чтобы отличить истинное косоглазие от кажущегося. Кратковременное «плавание» глаз в первые 3–4 месяца жизни нормально, но если глаз отклоняется постоянно или после этого возраста — нужен осмотр.

Что такое амблиопия

Зрение — это не только оптика глаза, но и работа мозга, который в раннем детстве учится обрабатывать сигналы. Если в этот период один глаз передаёт размытое или смещённое изображение, мозг начинает его подавлять, чтобы избежать путаницы и двоения. В результате связи между этим глазом и зрительной корой развиваются хуже, и даже при идеальных очках глаз видит плохо.

Причины амблиопии

• Косоглазие (страбизматическая амблиопия). Мозг подавляет изображение отклонённого глаза.
• Разница в рефракции между глазами (анизометропическая амблиопия). Один глаз сильно дальнозоркий, близорукий или имеет астигматизм, а другой — нет. Внешне это незаметно, поэтому такую амблиопию часто выявляют поздно. Подробнее о видах рефракции — в разделе об аномалиях рефракции.
• Высокие аномалии рефракции на обоих глазах. Например, сильная дальнозоркость или астигматизм без коррекции.
• Депривационная амблиопия. Что-то механически закрывает свет: врождённая катаракта, опущение века, помутнение роговицы. Это самая тяжёлая форма, требующая срочного лечения в первые месяцы жизни.

Почему важна ранняя диагностика

Маленький ребёнок не пожалуется, что видит хуже одним глазом: для него это норма. Поэтому особая роль принадлежит плановым осмотрам. Офтальмологические сообщества рекомендуют проверять зрение у новорождённых, затем в младенчестве, около 3 лет и перед школой; при наличии факторов риска — чаще. Когда вести ребёнка к окулисту впервые, мы подробно разобрали в статье о первом осмотре зрения у ребёнка.

Белый отблеск в зрачке (лейкокория) — повод для срочного осмотра в ближайшие дни: он может быть признаком катаракты или, редко, опухоли сетчатки. Дополнительные рекомендации для родителей собраны в разделе о здоровье глаз у детей.

Лечение амблиопии

Цель лечения — заставить мозг «включить» слабый глаз в работу, пока зрительная система ещё пластична. Последовательность обычно такая.

Шаг 1. Очки

Сначала исправляют аномалию рефракции. Для многих детей с анизометропической или рефракционной амблиопией одни только правильно подобранные очки, которые ребёнок носит постоянно, дают значительное улучшение зрения за несколько месяцев — это показали исследования группы PEDIG (Pediatric Eye Disease Investigator Group). При аккомодационном сходящемся косоглазии очки для дальнозоркости нередко полностью выпрямляют глаза. Советы по выбору детских оправ — в разделе об очках для детей.

Шаг 2. Окклюзия (заклеивание)

Если очков недостаточно, лучше видящий глаз закрывают специальным пластырем-окклюдером на определённое количество часов в день. Так мозг вынужден пользоваться слабым глазом. Исследования показали, что при умеренной амблиопии 2 часа в день часто дают результат, сопоставимый с 6 часами, а при выраженной назначают больше. Конкретную схему всегда определяет врач и корректирует по результатам осмотров.

Чтобы заклеивание приносило пользу, во время ношения пластыря стоит заниматься чем-то, что требует внимания к деталям: рисованием, конструктором, чтением, настольными играми. Пластырь лучше клеить прямо на кожу, а не на очки, иначе ребёнок будет подглядывать.

Шаг 3. Атропиновая пенализация

Альтернатива пластырю — капли атропина в лучше видящий глаз. Они расширяют зрачок и временно выключают фокусировку вблизи, поэтому глаз видит размыто, и мозг переключается на слабый глаз. Исследования PEDIG показали, что при умеренной амблиопии атропин работает примерно так же хорошо, как заклеивание. Его преимущество — не нужно бороться за пластырь, недостатки — светобоязнь и редкие побочные эффекты. Частоту закапывания определяет только врач.

Бинокулярные цифровые методы

В последние годы появились программы и игры, в которых каждый глаз видит свою часть изображения (через специальные очки, VR-гарнитуру или с помощью фильтров), так что для успешной игры нужно использовать оба глаза одновременно. Некоторые из них получили регистрацию медицинских регуляторов. Исследования показывают, что такие методы могут улучшать зрение слабого глаза, особенно при хорошей приверженности, однако в ряде сравнений они не превзошли обычное заклеивание. Сегодня их рассматривают как возможное дополнение или альтернативу для отдельных детей, а не как замену стандартному лечению. Обсуждайте их с детским офтальмологом.

Как помочь ребёнку пройти лечение

Самая частая причина неудачи лечения амблиопии — не неправильный метод, а то, что очки или пластырь носятся нерегулярно. Для ребёнка это действительно трудно: в первые недели слабым глазом видно плохо, и он инстинктивно сопротивляется. Несколько приёмов облегчают задачу.

• Объясните ребёнку простыми словами, зачем нужен пластырь: «мы тренируем глазик, чтобы он стал сильнее».
• Привяжите заклеивание к приятному занятию: любимому мультфильму, раскраске, совместной игре.
• Используйте пластыри с яркими рисунками, наклейки-награды и календарь успехов.
• Предупредите воспитателей и учителей, чтобы они поддерживали режим и пресекали насмешки.
• Если кожа под пластырем раздражается, обсудите с врачом гипоаллергенные варианты или атропин.
• Не прекращайте лечение самостоятельно, когда зрение улучшилось: отмену обычно проводят постепенно, иначе возможен откат.

Ведите простой дневник: сколько часов в день ребёнок носил пластырь и очки. Эти записи помогут врачу понять, почему лечение идёт быстрее или медленнее ожидаемого, и скорректировать план.

Лечение косоглазия

Лечение косоглазия решает две задачи: выровнять глаза и, по возможности, восстановить совместную работу обоих глаз (бинокулярное зрение).

• Очки — первая мера при аккомодационном косоглазии. Иногда назначают очки с призмами, которые помогают совместить изображения.
• Лечение амблиопии, если она есть, проводят параллельно или до операции.
• Ортоптические упражнения под контролем специалиста помогают при некоторых видах расходящегося косоглазия и недостаточности конвергенции. Пример упражнения на сведение глаз — тренировка конвергенции; выполнять его стоит только после консультации.
• Хирургия. Хирург ослабляет или усиливает отдельные мышцы, изменяя точку их прикрепления к глазу или длину. Операцию обычно проводят под общим наркозом у детей и иногда под местной анестезией у взрослых; разрезы делают на конъюнктиве, глаз не извлекают из орбиты. Иногда требуется повторное вмешательство.
• Ботулинический токсин вводят в одну из мышц в отдельных случаях, чтобы временно ослабить её.

Важно помнить: операция исправляет положение глаз, но не улучшает зрение «ленивого» глаза. Амблиопию нужно лечить отдельно.

Косоглазие и амблиопия у взрослых

Долгое время считалось, что после 8–10 лет лечить амблиопию бесполезно. Сегодня известно, что мозг сохраняет определённую пластичность, и у части подростков и даже взрослых улучшение всё же возможно, хотя оно обычно скромнее и менее предсказуемо. Особенно это относится к тем, кто раньше не получал лечения.

Операция по исправлению косоглазия у взрослых выполняется успешно и не является «чисто косметической»: выравнивание глаз может расширить поле зрения, уменьшить двоение, улучшить контакт глазами и самооценку. Внезапное косоглазие или двоение у взрослого — совсем другая история: это может быть признаком поражения нервов, инсульта, аневризмы, заболевания щитовидной железы или миастении, поэтому требует срочного обследования.

Когда обращаться к врачу

Запишитесь к детскому офтальмологу, если у ребёнка старше 4 месяцев глаза отклоняются постоянно или периодически, если он наклоняет голову, щурит один глаз или в семье есть косоглазие и амблиопия. Даже если всё выглядит нормально, не пропускайте плановые осмотры зрения в дошкольном возрасте.