Эндокринная офтальмопатия: выпученные глаза, двоение и лечение

Человек замечает, что взгляд в зеркале стал каким-то «удивлённым» или «злым»: глаза будто шире открыты, над радужкой видна белая полоска склеры. Глаза краснеют, слезятся, по утрам веки отёчные, появляется ощущение песка. Иногда добавляется двоение, особенно при взгляде вверх или в сторону. Нередко всё это начинается одновременно с сердцебиением, потерей веса и раздражительностью — признаками повышенной функции щитовидной железы. Так выглядит эндокринная офтальмопатия, которую также называют орбитопатией Грейвса или тиреоидной болезнью глаз.

Это аутоиммунное заболевание: иммунная система атакует ткани глазницы — мышцы, двигающие глаз, и жировую клетчатку. Они отекают и увеличиваются в объёме, а глазница — это костная «чаша», в которой нет места для расширения. В результате глаз выталкивается вперёд, мышцы хуже двигаются, а в тяжёлых случаях сдавливается зрительный нерв. В большинстве случаев болезнь протекает мягко, но ей нужен внимательный контроль, а некоторые меры — например, отказ от курения — сильно влияют на исход.

Почему щитовидная железа влияет на глаза

При болезни Грейвса организм вырабатывает антитела к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ). Они стимулируют щитовидную железу, из-за чего она производит избыток гормонов. Похожие рецепторы есть и на клетках-фибробластах в глазнице. Антитела, а также взаимодействие с рецептором инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1R) запускают воспаление, накопление жидкости и рост жировой ткани и мышц.

Важно понимать: офтальмопатия — это не прямое следствие высокого уровня гормонов, а отдельное проявление того же аутоиммунного процесса. Поэтому глаза могут начать беспокоить до появления проблем с щитовидной железой, одновременно с ними или спустя годы после лечения. Нормализация гормонов необходима, но не всегда останавливает глазные симптомы.

Симптомы

Обычно поражаются оба глаза, хотя часто неодинаково. Сухость и раздражение — самые частые жалобы, и многие люди долго лечат их как синдром сухого глаза, не подозревая о связи с щитовидной железой.

Фазы болезни и оценка тяжести

Эндокринная офтальмопатия развивается по характерной кривой, которую называют кривой Рандла. Сначала идёт активная фаза: воспаление нарастает, затем достигает пика и постепенно стихает. Обычно она длится от шести месяцев до двух лет. Затем наступает неактивная фаза: воспаления больше нет, но часть изменений — выпученность, двоение, изменение формы век — может остаться из-за рубцевания тканей.

Это деление очень важно для лечения. Противовоспалительные препараты эффективны именно в активной фазе. Реконструктивные операции, наоборот, проводят только после стабилизации, обычно когда болезнь была спокойной не менее полугода.

Активность врачи оценивают по шкале клинической активности (CAS): учитывают боль, покраснение век и конъюнктивы, отёк век, отёк слёзного мясца и конъюнктивы. Тяжесть, согласно европейской группе EUGOGO, делят на лёгкую, умеренно-тяжёлую и угрожающую зрению. Для точной оценки выполняют измерение выпячивания глаз экзофтальмометром, проверку подвижности глаз, полей зрения, цветового зрения, а также компьютерную томографию или МРТ глазниц.

Курение: главный фактор, который вы можете изменить

Связь курения с эндокринной офтальмопатией — одна из наиболее прочных в этой области. У курильщиков болезнь развивается чаще, протекает тяжелее, хуже отвечает на лечение, а после лечения щитовидной железы радиоактивным йодом ухудшение глаз у них встречается чаще. Риск увеличивается с количеством сигарет в день, а отказ от курения его снижает.

Лечение лёгкой формы

При лёгкой офтальмопатии основная цель — защитить поверхность глаза и дождаться, пока воспаление стихнет само.

• Нормализация функции щитовидной железы вместе с эндокринологом. Важно избегать как избытка, так и недостатка гормонов: выраженный гипотиреоз после лечения тоже может ухудшить состояние глаз.
• Увлажняющие капли днём и гели или мази на ночь. Предпочтительны капли без консервантов, особенно при частом использовании. О выборе — в разделе глазные капли.
• Защита от ветра и солнца: очки с боковой защитой.
• Сон с приподнятым изголовьем уменьшает утренний отёк век.
• Если глаз не закрывается полностью во сне — специальные мази и иногда заклеивание век на ночь по рекомендации врача.
• Призмы в очках при небольшом двоении.

Селен

Европейское рандомизированное исследование показало, что шестимесячный курс селена у людей с лёгкой офтальмопатией улучшал качество жизни, уменьшал выраженность глазных симптомов и снижал вероятность прогрессирования. Эффект был изучен в регионах с относительно низким потреблением селена, поэтому неясно, насколько он выражен там, где селена в рационе достаточно. Европейские рекомендации EUGOGO предлагают курс селена при лёгкой активной форме. Дозу и длительность определяет врач: избыток селена токсичен, поэтому не стоит принимать его бесконтрольно.

Лечение умеренной и тяжёлой формы

Кортикостероиды

Стандартом первой линии при активной умеренно-тяжёлой форме долгое время остаются внутривенные кортикостероиды (метилпреднизолон) курсом в течение нескольких недель. Внутривенное введение обычно эффективнее и лучше переносится, чем длительный приём таблеток. У гормонов есть серьёзные побочные эффекты, включая риск для печени при высоких суммарных дозах, поэтому лечение проводят в специализированных центрах с контролем анализов. Часто их комбинируют с микофенолатом.

Тепротумумаб

Тепротумумаб — моноклональное антитело, блокирующее рецептор IGF-1R. Он одобрен в США с 2020 года для лечения эндокринной офтальмопатии. В клинических исследованиях препарат значительно уменьшал выпячивание глаз — у многих пациентов на несколько миллиметров — и нередко уменьшал двоение, то есть делал то, чего гормоны обычно не достигают. Его вводят внутривенно курсом инфузий.

Важно знать о побочных эффектах: мышечные спазмы, повышение сахара крови, а также нарушения слуха — шум в ушах, снижение слуха, иногда стойкое. Препарат противопоказан при беременности. Есть данные о возобновлении симптомов у части пациентов после окончания курса. Доступность препарата в разных странах различается, а стоимость очень высока. Решение принимается специалистом с учётом всех рисков.

Другие методы

• Облучение глазниц в низких дозах может помогать при активной форме с ограничением подвижности глаз.
• Иммунодепрессанты и другие биологические препараты (например, ритуксимаб, тоцилизумаб) применяются в отдельных ситуациях.
• Новые препараты, блокирующие IGF-1R или рецептор ТТГ, находятся в стадии исследований.

Хирургическое лечение

Операции обычно проводят в неактивной фазе и в строгой последовательности, потому что каждый этап влияет на следующий:

1. Декомпрессия глазницы — удаление части костных стенок и/или жировой ткани, чтобы глаз «сел» глубже. Уменьшает выпячивание, улучшает закрытие век. Срочная декомпрессия выполняется при угрозе зрению, если лекарства не помогают.
2. Операции на мышцах глаза — для устранения двоения. Цель — одиночное зрение при взгляде прямо и вниз, например при чтении и ходьбе.
3. Операции на веках — опускание ретракции верхнего века, коррекция нижнего века, удаление избыточной кожи и жира. Их делают последними.

Хирургия может существенно улучшить внешний вид и функцию, но не всегда возвращает внешность до болезни. Восстановление после каждой операции занимает от нескольких недель до месяцев. Общие сведения о вмешательствах на глазах — в разделе хирургия глаза.

Психологическая сторона

Изменение внешности, двоение и усталый вид сильно влияют на самооценку, работу и общение. Исследования показывают заметное снижение качества жизни у людей с офтальмопатией даже при лёгкой форме. Это нормальная реакция, о которой стоит говорить с врачом. Помогают поддержка психолога, пациентские сообщества, а в быту — затемнённые очки, которые скрывают покраснение и защищают от света.

Радиоактивный йод и глаза

Лечение щитовидной железы радиоактивным йодом в некоторых случаях может временно ухудшить офтальмопатию, особенно у курильщиков и при активной глазной форме. Поэтому при наличии активной офтальмопатии врачи часто предпочитают другие способы лечения железы или назначают короткий профилактический курс гормонов. Если вам предлагают радиойодтерапию, обязательно сообщите эндокринологу о проблемах с глазами.

Самоконтроль между визитами

Активная фаза может меняться довольно быстро, поэтому полезно наблюдать за собой и фиксировать изменения. Вот несколько простых привычек:

• Фотографируйте лицо раз в две-четыре недели при одинаковом освещении — так проще заметить нарастание выпученности или отёка и показать врачу динамику.
• Проверяйте цветовое зрение: закрывайте по очереди каждый глаз и смотрите на ярко-красный предмет. Если на одном глазу цвет кажется блёклым, сообщите врачу без промедления.
• Отмечайте двоение: в каком направлении взгляда оно появляется, постоянное ли оно, мешает ли читать или водить.
• Следите за анализами щитовидной железы по графику, назначенному эндокринологом.

При двоении не садитесь за руль, пока врач не подберёт призмы или временную окклюзию одного глаза. Для отдыха глаз при работе за компьютером полезны частые перерывы и моргание — подробнее в материале цифровое напряжение глаз.

Когда срочно обращаться к врачу

Эндокринная офтальмопатия требует совместной работы эндокринолога и офтальмолога, лучше — в центре, где есть опыт лечения этой болезни. Большинство людей проходят активную фазу без угрозы зрению, а современные препараты и хирургия позволяют справиться даже с тяжёлыми формами. Обзор других заболеваний глаз — в разделе болезни глаз, а о неотложных ситуациях — в материале неотложные состояния глаз.