Неврит зрительного нерва: боль, потеря зрения и связь с рассеянным склерозом

Представьте: однажды утром вы замечаете, что одним глазом видите словно через запотевшее стекло. Краски поблекли, красный цвет кажется бурым, а при взгляде в сторону глаз тупо ноет. За следующие дни картинка становится ещё мутнее. Именно так обычно начинается неврит зрительного нерва (оптический неврит) — воспаление нерва, который передаёт изображение от сетчатки в мозг. Зрительный нерв похож на кабель примерно из миллиона тонких волокон, и когда их оболочка воспаляется, сигнал проходит с искажениями.

Состояние пугающее, но у него есть хорошая сторона: при типичном течении большинство людей за несколько недель или месяцев возвращают значительную часть зрения, а часто и почти всё. Вместе с тем неврит зрительного нерва нередко оказывается первым проявлением рассеянного склероза, поэтому важно не только вылечить эпизод, но и правильно обследоваться. В этой статье разберём, как распознать неврит, чем он отличается от других причин потери зрения, как его лечат и чего ожидать в будущем.

Что такое неврит зрительного нерва

Зрительный нерв соединяет глаз с головным мозгом. Его волокна покрыты миелином — жироподобной оболочкой, которая работает как изоляция на проводе и ускоряет передачу сигнала. При неврите иммунная система по ошибке атакует миелин (это называют демиелинизацией), вокруг нерва возникает отёк и воспаление. Сигнал от сетчатки доходит до мозга медленнее и неполно, поэтому изображение становится размытым, тусклым и бледным. Подробнее о том, как глаз и мозг вместе формируют картинку, читайте в разделе как работает зрение.

Врачи выделяют две основные формы. При ретробульбарном неврите воспалена часть нерва позади глазного яблока, и при осмотре глазного дна всё выглядит нормально — как говорят офтальмологи, «больной ничего не видит, и врач ничего не видит». При папиллите воспалён диск зрительного нерва, то есть место его выхода из глаза, и врач видит отёк диска. У взрослых чаще встречается ретробульбарная форма, у детей — папиллит, причём нередко на обоих глазах.

Симптомы: как распознать неврит

Классическая картина довольно узнаваема, хотя у каждого человека есть свои особенности.

• Снижение зрения на один глаз, нарастающее от нескольких часов до одной-двух недель. Степень бывает любой: от лёгкой дымки до почти полной слепоты на этот глаз.
• Боль в глазу или за глазом, особенно при движениях глазами. По данным крупных исследований, боль бывает примерно у девяти человек из десяти и нередко появляется на день-два раньше, чем ухудшается зрение.
• Ухудшение цветового зрения: красный выглядит выцветшим, оранжевым или серым. Это называют красной десатурацией, и её легко проверить, поочерёдно закрывая глаза и глядя на ярко-красный предмет.
• Тёмное пятно в центре или в другой части поля зрения (скотома).
• Вспышки или мерцание при движении глаз у части пациентов.
• Феномен Утхоффа: временное ухудшение зрения при перегреве — в горячей ванне, сауне, во время спорта. После охлаждения зрение возвращается к прежнему уровню.

Для самоконтроля между визитами к врачу можно использовать наш тест цветового зрения и проверку остроты зрения, но помните: онлайн-тест не заменяет осмотр и не годится для постановки диагноза.

Связь с рассеянным склерозом

Рассеянный склероз (РС) — хроническое заболевание, при котором иммунная система повреждает миелин в головном и спинном мозге. Неврит зрительного нерва — одно из самых частых первых проявлений РС, а у многих людей с уже установленным диагнозом неврит возникает в какой-то момент болезни.

Ключевую роль в оценке риска играет магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Американское исследование лечения неврита зрительного нерва (Optic Neuritis Treatment Trial, ONTT) наблюдало пациентов 15 лет. У тех, у кого на первой МРТ не было очагов, РС развился примерно в четверти случаев. При наличии хотя бы одного типичного очага риск был значительно выше — около семидесяти процентов. Поэтому МРТ с контрастом назначают почти всем, кто перенёс первый эпизод.

Если по МРТ риск высокий, невролог может обсудить раннее начало препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза. Исследования показали, что такие средства снижают вероятность и откладывают время следующей атаки. Решение принимается индивидуально, вместе с неврологом, с учётом результатов анализов и предпочтений самого пациента.

Другие причины неврита

Не каждый неврит связан с РС. Существуют так называемые атипичные формы, которые важно не пропустить, потому что их лечат иначе:

• Заболевания спектра оптиконевромиелита (NMOSD) с антителами к аквапорину-4. Потеря зрения часто тяжёлая, бывает на обоих глазах, восстановление хуже без быстрого лечения.
• MOG-ассоциированное заболевание (антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину). Часто выраженный отёк диска, склонность к рецидивам, но обычно хороший ответ на гормоны.
• Инфекции: сифилис, болезнь Лайма, туберкулёз, вирусные инфекции.
• Системные воспалительные болезни: саркоидоз, системная красная волчанка.
• Поражения после прививок или инфекций — редко, в основном у детей.

Как ставят диагноз

Диагноз неврита во многом клинический: опытный офтальмолог или нейроофтальмолог опирается на рассказ пациента и данные осмотра. Обычно выполняют следующие исследования:

О том, что происходит во время обследования у офтальмолога, подробно рассказано в материале обследования глаз.

Признаки атипичного неврита

Врач насторожится и расширит обследование, если: боли нет совсем; потеря зрения очень глубокая или сразу на обоих глазах; зрение не начинает улучшаться через три-четыре недели; есть выраженный отёк диска с кровоизлияниями; пациент — ребёнок или человек старше 50 лет; симптомы возвращаются при отмене гормонов.

Лечение: когда нужны гормоны

Главные данные о лечении получены в упомянутом исследовании ONTT. Его выводы до сих пор лежат в основе рекомендаций Американской академии офтальмологии и других профессиональных сообществ.

• Высокие дозы кортикостероидов (обычно внутривенно в течение нескольких дней, затем короткий курс таблеток) ускоряют восстановление зрения на несколько недель, но через год итоговое зрение почти такое же, как без лечения.
• Низкие дозы гормонов только в таблетках не помогли и были связаны с большим числом повторных эпизодов, поэтому при типичном неврите их обычно избегают.
• Исследования показали, что высокие дозы гормонов, принимаемые внутрь, по эффективности сопоставимы с внутривенными, если доза эквивалентна. Выбор формы — за врачом.

Таким образом, при лёгком типичном неврите вполне допустимо наблюдение без гормонов. Лечение чаще предлагают, когда потеря зрения выражена, когда второй глаз уже видит плохо, когда важна скорость восстановления (например, из-за работы), а также при подозрении на атипичную форму. Схему и дозу всегда подбирает врач: у гормонов есть побочные эффекты — бессонница, перепады настроения, повышение сахара крови, изжога. Подробнее о влиянии лекарств на глаза — в разделе лекарства и зрение.

Лечение атипичных форм

При NMOSD и тяжёлых MOG-ассоциированных невритах время критически важно. Применяют высокие дозы гормонов как можно раньше, а при недостаточном ответе — плазмаферез. Для профилактики рецидивов неврологи используют длительную иммуносупрессивную терапию и современные биологические препараты.

Прогноз и восстановление

При типичном неврите прогноз в целом благоприятный. Улучшение обычно начинается через две-четыре недели, даже без лечения, и продолжается несколько месяцев. По данным ONTT, через год большинство пациентов видят на уровне 0,5 (20/40) и лучше, а многие возвращаются почти к исходной остроте.

Однако «восстановилась острота» не всегда означает «всё как раньше». Часто остаются тонкие изменения:

• немного более тусклые краски на пострадавшем глазу;
• сниженная контрастная чувствительность — сложнее различать оттенки серого, читать в сумерках;
• феномен Утхоффа при перегреве;
• ощущение, что движения на экране или в темноте воспринимаются иначе;
• бледность диска зрительного нерва при осмотре — след перенесённого воспаления.

Повторный эпизод в том же или другом глазу возникает у меньшинства пациентов, чаще у людей с РС, NMOSD и MOG-ассоциированным заболеванием. Каждый новый эпизод требует такого же внимательного обследования.

Если зрение восстановилось не полностью

Если после неврита осталось заметное снижение зрения, помогут средства для слабовидящих: увеличители, хорошее освещение, контрастные настройки на телефоне и компьютере, озвучивание текста. Эти возможности описаны в разделе слабовидение. Не стесняйтесь просить направление к специалисту по реабилитации зрения.

Жизнь после неврита: практические советы

1. Выполните все назначенные обследования, особенно МРТ, даже если зрение уже улучшилось. От этого зависят решения о профилактике РС.
2. Ведите дневник симптомов: даты, ощущения, жару, нагрузки. Это помогает врачу различать новые атаки и временные колебания.
3. Не путайте феномен Утхоффа с рецидивом. Если зрение ухудшилось в бане и вернулось после остывания, это не новое повреждение. Если ухудшение держится больше суток — сообщите врачу.
4. Не курите: курение связано с более высоким риском и более тяжёлым течением рассеянного склероза.
5. Поддерживайте уровень витамина D по рекомендации врача: его дефицит связан с риском РС, хотя добавки не заменяют лечение.
6. Берегите психику. Страх ослепнуть и неопределённость с диагнозом РС — серьёзная нагрузка. Поддержка близких, психолога и пациентских сообществ действительно помогает.

Неврит у детей

У детей неврит чаще бывает двусторонним, нередко развивается через одну-две недели после вирусной инфекции или прививки и обычно сопровождается отёком диска зрительного нерва. Связь с рассеянным склерозом у детей младшего возраста слабее, а MOG-ассоциированные формы встречаются чаще. Восстановление у детей, как правило, хорошее. Ребёнок не всегда может пожаловаться на плохое зрение, поэтому родителей должны насторожить неуклюжесть, жалобы на «туман», желание сесть ближе к экрану. О детском зрении — в разделе здоровье глаз у детей.

Когда срочно обращаться к врачу

Неврит зрительного нерва — серьёзное, но в большинстве случаев хорошо поддающееся восстановлению состояние. Своевременный осмотр, МРТ и разговор с неврологом позволяют не только вернуть зрение, но и вовремя заметить и взять под контроль возможный рассеянный склероз. План действий при острых состояниях вы найдёте в материале неотложные состояния глаз.