Язва роговицы и инфекции глаза: кератит, эндофтальмит, флегмона

Большинство покрасневших глаз — это безобидный конъюнктивит, раздражение или аллергия, которые проходят сами или с простыми каплями. Но среди глазных инфекций есть такие, при которых счёт идёт на часы. Язва роговицы (инфекционный кератит) у человека, проспавшего ночь в контактных линзах, может за сутки-двое привести к рубцу на роговице и стойкому снижению зрения. Эндофтальмит после операции угрожает потерей глаза, а флегмона глазницы — распространением инфекции на мозг.

Понимание разницы между «просто красным глазом» и неотложным состоянием — один из самых полезных навыков для каждого, особенно для тех, кто носит контактные линзы. В этом материале мы разберём основные виды кератита, факторы риска, глубокие инфекции глаза и глазницы, принципы лечения и признаки, которые требуют немедленного обращения к офтальмологу.

Роговица и почему её инфекции так опасны

Роговица — прозрачное «окно» на передней поверхности глаза. Она преломляет свет сильнее любой другой части глаза, поэтому даже небольшой рубец в её центре может заметно снизить зрение. В роговице нет кровеносных сосудов: это обеспечивает прозрачность, но и замедляет защиту от инфекции. Здоровую роговицу защищают слёзная плёнка, моргание и плотный верхний слой клеток (эпителий). Когда эпителий повреждён — царапиной, линзой, сухостью, — микробы получают вход.

Симптомы кератита

Признаки инфекции роговицы отличаются от обычного конъюнктивита, и это различие важно запомнить.

Чем отличаются виды конъюнктивита и когда он не опасен, рассказано в разделе конъюнктивит, а общий разбор причин покраснения — в статье красный глаз: безобидно или срочно.

Виды инфекционного кератита

Бактериальный кератит

Самая частая форма. Возбудители — синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa, особенно у носителей линз), стафилококки, стрептококки и другие. Бактериальная язва может развиваться очень быстро: за 24–48 часов появляется белый инфильтрат, отёк, иногда скопление гноя в передней камере глаза (гипопион). Синегнойная инфекция способна за короткое время «проплавить» роговицу.

Лечение — частые закапывания антибактериальных капель, в начале нередко каждый час днём и ночью. Перед началом лечения при значимой язве врач берёт соскоб для посева, чтобы уточнить возбудителя и чувствительность к препаратам. После того как инфекция взята под контроль, иногда добавляют противовоспалительные капли, чтобы уменьшить рубцевание, — но только по решению врача.

Грибковый кератит

Чаще встречается в тёплом влажном климате и у людей, получивших травму глаза растительным материалом — веткой, листом, соломой, например в сельском хозяйстве или саду. Также фактором риска являются контактные линзы, длительное применение гормональных капель и ослабленный иммунитет. Грибковая язва развивается медленнее бактериальной, имеет «пушистые» края и может сопровождаться очагами-спутниками. Лечение — противогрибковые капли, часто неделями и месяцами; ответ медленнее, и иногда требуется пересадка роговицы.

Акантамёбный кератит

Акантамёба — простейший микроорганизм, который живёт в водопроводной воде, бассейнах, озёрах, почве. Почти все случаи акантамёбного кератита связаны с контактными линзами, особенно если линзы промывали водой, хранили в водопроводной воде, плавали или принимали душ в линзах. Характерны очень сильная, непропорциональная видимым изменениям боль, медленное течение и частая ошибочная постановка диагноза как герпетического кератита.

Лечение сложное и длительное: специальные антисептические капли в течение многих месяцев. Ранний диагноз значительно улучшает прогноз. Именно поэтому любому носителю линз с упорной болью и покраснением важно сообщить врачу о линзах.

Герпетический кератит

Вызывается вирусом простого герпеса — тем же, что вызывает «простуду» на губах. После первого заражения вирус остаётся в нервных узлах и может периодически активироваться, особенно при стрессе, лихорадке, ультрафиолете, ослаблении иммунитета. Поражение поверхности роговицы выглядит как характерная ветвистая (древовидная) язва. Более глубокие формы вызывают отёк и помутнение роговицы и могут повторяться годами, оставляя рубцы.

Лечение — противовирусные препараты в виде мази, геля или таблеток. Очень важно: при герпетическом поражении поверхности роговицы нельзя самостоятельно закапывать гормональные капли — они могут резко ухудшить течение. При частых рецидивах врач может назначить длительную профилактику противовирусными таблетками. Отдельно выделяют опоясывающий герпес в области глаза (herpes zoster ophthalmicus) — сыпь на лбу и веке с одной стороны, которая требует срочного начала противовирусной терапии.

Контактные линзы: главный фактор риска

У людей, которые носят линзы, риск инфекционного кератита значительно выше, чем у тех, кто их не носит. Самый сильный фактор — сон в линзах: исследования показывают, что ночное ношение повышает риск в несколько раз даже для линз, разрешённых для продлённого ношения. Другие факторы риска:

• контакт линз с водой — душ, бассейн, море, промывание водопроводной водой;
• доливание старого раствора вместо полной замены;
• редкая замена контейнера (рекомендуется примерно раз в месяц-три);
• ношение дольше положенного срока, использование чужих или декоративных линз без подбора;
• курение;
• ношение линз при покраснении и дискомфорте.

Если глаз покраснел и болит, первое правило — немедленно снять линзы и не надевать их до осмотра. Возьмите линзы и контейнер с собой к врачу: иногда их отправляют на посев.

Другие факторы риска кератита

• травма глаза, особенно растительным материалом;
• выраженный синдром сухого глаза и неполное смыкание век;
• болезни век — блефарит, неправильный рост ресниц;
• длительное применение гормональных капель;
• сахарный диабет и ослабленный иммунитет;
• перенесённые операции на роговице;
• снижение чувствительности роговицы после герпеса или при неврологических заболеваниях.

Эндофтальмит: инфекция внутри глаза

Эндофтальмит — тяжёлое воспаление внутренних сред глаза, чаще всего инфекционное. Он может развиться после операции на глазу (например, удаления катаракты), после инъекций в стекловидное тело, после проникающей травмы глаза или, реже, при переносе инфекции с кровью из другого очага в организме.

После операции катаракты эндофтальмит встречается редко — примерно в одном случае на одну-две тысячи операций или ещё реже, но последствия могут быть тяжёлыми. Обычно он проявляется в первые дни или неделю после вмешательства.

Признаки: нарастающая боль в глазу, резкое ухудшение зрения, усиливающееся покраснение, отёк век, иногда видимый уровень гноя за роговицей. Важно: в первые дни после операции небольшое покраснение и дискомфорт нормальны, но они должны постепенно уменьшаться, а не нарастать.

Лечение — экстренное: введение антибиотиков непосредственно в глаз, иногда операция витрэктомия для удаления инфицированного стекловидного тела. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов сохранить зрение. Подробно о восстановлении после операции — в статье операция по удалению катаракты: что ожидать.

Флегмона глазницы и предсептальный целлюлит

Важно различать две инфекции вокруг глаза:

• Предсептальный (периорбитальный) целлюлит — инфекция кожи и мягких тканей век перед перегородкой глазницы. Веко отёчное, красное, тёплое, но глаз двигается свободно, зрение нормальное. Встречается часто, особенно у детей, и обычно лечится антибиотиками в таблетках под контролем врача.
• Флегмона глазницы (орбитальный целлюлит) — инфекция тканей позади перегородки, вокруг глазного яблока. Чаще всего распространяется из воспалённых околоносовых пазух. Это неотложное состояние.

Признаки флегмоны глазницы: боль при движениях глаза, ограничение подвижности, двоение, выпячивание глаза, снижение зрения, лихорадка, общее недомогание. Флегмону лечат в больнице внутривенными антибиотиками; проводят компьютерную томографию, а при абсцессе может потребоваться операция. Без лечения инфекция может привести к потере зрения, тромбозу пещеристого синуса и менингиту.

Как лечат и чего ожидать

Лечение инфекционного кератита почти всегда начинается немедленно, ещё до получения результатов посева, а затем корректируется. В первые дни нужны частые закапывания и ежедневный или почти ежедневный осмотр. Соблюдение графика — ключ к успеху: пропущенные закапывания ночью дают микробам время.

Даже после излечения инфекции на роговице может остаться рубец. Если он в центре и снижает зрение, помогают жёсткие контактные линзы, лазерная обработка поверхности или пересадка роговицы. При глубоких язвах, угрожающих прободением, пересадку иногда выполняют срочно.

Когда срочно обращаться к врачу

Инфекции роговицы и глазницы — одна из немногих ситуаций в офтальмологии, где промедление в несколько часов действительно имеет значение. Знание тревожных признаков и бережное отношение к контактным линзам помогают их избежать или вовремя вылечить. Пошаговые действия при неотложных ситуациях описаны в разделе неотложные состояния глаз.