Глаукома: виды, давление, диагностика и лечение

Глаукома — это группа заболеваний, при которых постепенно повреждается зрительный нерв — «кабель», передающий изображение от сетчатки в мозг. Чаще всего этот процесс связан с повышенным внутриглазным давлением, но не всегда. Утраченные нервные волокна не восстанавливаются, поэтому потерянное из-за глаукомы зрение вернуть нельзя. По оценкам ВОЗ, глаукома входит в число ведущих причин необратимой слепоты в мире.

Коварство глаукомы в том, что самая распространённая её форма годами протекает без боли и без заметных изменений. Сначала выпадают участки периферического зрения, а мозг искусно «достраивает» недостающую картинку. Человек обнаруживает проблему, когда повреждение уже значительное. Именно поэтому главное оружие против глаукомы — не лекарство, а своевременное обследование. В этом руководстве разберём формы болезни, роль давления, методы диагностики, варианты лечения и признаки острого приступа, при котором нужна экстренная помощь.

Как устроен отток жидкости и откуда берётся давление

Внутри передней части глаза постоянно вырабатывается прозрачная жидкость — водянистая влага. Она питает хрусталик и роговицу, а затем оттекает через дренажную систему в углу между радужкой и роговицей (угол передней камеры, трабекулярная сеть). Пока выработка и отток сбалансированы, внутриглазное давление (ВГД) остаётся стабильным. Если отток затрудняется, давление растёт и механически, а также через нарушение кровоснабжения, повреждает волокна зрительного нерва.

Нормальным обычно считают давление примерно 10–21 мм рт. ст., но это статистический ориентир, а не граница безопасности. Одни люди годами живут с давлением выше 21 без повреждения нерва (офтальмогипертензия), у других нерв страдает при совершенно нормальных цифрах. Поэтому диагноз ставят не по одному показателю, а по состоянию нерва и полей зрения. Об устройстве глаза подробнее — в разделе анатомия глаза.

Основные формы глаукомы

Открытоугольная глаукома

Это самая распространённая форма в Европе и Северной Америке. Она развивается годами. Сначала появляются небольшие «слепые» участки на периферии поля зрения, обычно в разных местах каждого глаза, поэтому один глаз прикрывает дефекты другого. Центральное зрение и острота по таблице могут оставаться отличными почти до конца, что создаёт ложное ощущение благополучия.

Закрытоугольная глаукома

Чаще встречается у людей с короткими глазами (дальнозоркость), у женщин, с возрастом и у выходцев из Восточной Азии. С годами хрусталик утолщается и оттесняет радужку вперёд, сужая угол. Иногда угол закрывается внезапно — например, при расширении зрачка в темноте, от стресса или некоторых лекарств. Если вам сказали, что у вас «узкий угол», обязательно уточните, как это влияет на приём препаратов. Об этом подробно в разделе лекарства, влияющие на глаза.

Глаукома нормального давления

При этой форме зрительный нерв уязвим даже при обычных цифрах ВГД. Предполагается, что важную роль играют нарушения кровоснабжения нерва: низкое артериальное давление (особенно ночью), спазмы сосудов, мигрень, апноэ сна. Лечение всё равно направлено на снижение ВГД — исследования показали, что снижение давления примерно на треть замедляет прогрессирование у многих пациентов.

Офтальмогипертензия: давление повышено, а нерв здоров

Отдельная ситуация — когда внутриглазное давление стабильно выше нормы, но зрительный нерв и поля зрения пока в порядке. Это называют офтальмогипертензией. Она не равна глаукоме, но повышает риск её развития. Американское исследование OHTS показало, что снижение давления каплями у таких людей заметно уменьшает вероятность перехода в глаукому в течение нескольких лет. Однако лечить каждого с повышенными цифрами не обязательно: врач взвешивает уровень давления, толщину роговицы, возраст, семейный анамнез и вид диска зрительного нерва. Одним назначают капли или лазер сразу, другим предлагают наблюдение с регулярными ОКТ и периметрией. Главное — не исчезать из поля зрения врача, потому что переход в глаукому тоже протекает без симптомов.

Кто в группе риска

• возраст старше 40 лет, риск растёт с каждым десятилетием;
• глаукома у родителей, братьев или сестёр (см. семейная история и риск болезней глаз);
• африканское происхождение (выше риск открытоугольной формы) и восточноазиатское (закрытоугольной);
• повышенное внутриглазное давление;
• высокая близорукость (открытоугольная) или дальнозоркость (закрытоугольная);
• тонкая роговица по данным пахиметрии;
• сахарный диабет, сосудистые заболевания, мигрень;
• длительное применение кортикостероидов в любой форме;
• перенесённые травмы глаза.

Почему глаукома «молчит» и как её обнаружить

Тест на остроту зрения по таблице не выявляет раннюю глаукому — ведь центральное зрение страдает последним. Онлайн-тесты и самопроверки также не способны исключить болезнь. Надёжно обнаружить глаукому можно только при полном осмотре у офтальмолога, который включает:

1. Тонометрию — измерение внутриглазного давления (бесконтактно «воздухом» или контактно, например аппланационным тонометром Гольдмана).
2. Осмотр диска зрительного нерва — врач оценивает размер углубления (экскавации) и состояние нейроретинального пояска.
3. Оптическую когерентную томографию (ОКТ) — точное измерение толщины слоя нервных волокон; позволяет заметить потерю ещё до появления дефектов поля зрения.
4. Периметрию — компьютерное исследование полей зрения.
5. Гониоскопию — осмотр угла передней камеры специальной линзой, чтобы понять, открыт он или закрыт.
6. Пахиметрию — измерение толщины роговицы, которая влияет на точность тонометрии.

Лечение глаукомы

Цель лечения — снизить внутриглазное давление до индивидуального «целевого» уровня, при котором повреждение нерва прекращается или резко замедляется. Утраченное зрение не возвращается, поэтому чем раньше начато лечение, тем больше зрения удаётся сохранить. Глаукома — хроническое состояние, и лечение, как правило, пожизненное.

Глазные капли

Капли — самый частый первый шаг. Используется несколько групп препаратов, которые либо уменьшают выработку жидкости, либо улучшают её отток:

• аналоги простагландинов — улучшают отток, обычно закапываются раз в сутки;
• бета-блокаторы — уменьшают выработку жидкости; могут не подходить при астме и некоторых болезнях сердца;
• ингибиторы карбоангидразы — снижают выработку влаги;
• альфа-агонисты — двойное действие;
• ингибиторы Rho-киназы и другие более новые классы.

Конкретный препарат, дозировку и комбинацию подбирает только врач. Самая частая причина прогрессирования на фоне лечения — пропуски закапывания. Капли не снимают «симптомы», ведь их нет, поэтому люди легко бросают лечение. Правильная техника закапывания и прижатие слёзной точки после капли повышают эффективность и уменьшают побочные эффекты; как это делать, описано в разделе глазные капли: виды и правильное применение.

Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ)

При СЛТ мягкий лазер воздействует на дренажную сеть и улучшает отток жидкости. Процедура амбулаторная, занимает несколько минут и почти безболезненна. Крупное британское исследование LiGHT показало, что СЛТ как первый метод лечения открытоугольной глаукомы и офтальмогипертензии не уступает каплям, а многим пациентам позволяет годами обходиться без капель. Эффект со временем может ослабевать, и процедуру иногда повторяют.

Лазерная иридотомия

При узком или закрытом угле лазером делают крошечное отверстие в радужке, чтобы жидкость могла свободно проходить, и угол открылся. Это основной метод профилактики и лечения закрытоугольной глаукомы. В ряде случаев врачи предпочитают удаление хрусталика, который у таких пациентов часто и создаёт тесноту в глазу.

Хирургия

Если капли и лазер не позволяют достичь целевого давления, предлагают операцию:

• трабекулэктомия — создание нового пути оттока под конъюнктиву; классический и эффективный метод;
• дренажные устройства (шунты) — трубочки, отводящие жидкость;
• микроинвазивная хирургия глаукомы (MIGS) — крошечные стенты, часто устанавливаемые одновременно с удалением катаракты; щадящие, но обычно с умеренным эффектом.

Обзор других вмешательств на глазах — в разделе хирургия глаз. Отдельно подчеркнём: никакие упражнения для глаз, массаж или «народные» методы не снижают давление надёжно и не заменяют лечение. Особенно опасно давить на глаза при глаукоме.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Это одно из немногих по-настоящему экстренных состояний в офтальмологии. Давление поднимается за часы до очень высоких значений, и без лечения нерв может серьёзно пострадать в течение короткого времени.

В больнице давление быстро снижают препаратами, а затем делают лазерную иридотомию — обычно на обоих глазах, потому что второй глаз также в зоне риска.

Жизнь с глаукомой

• Закапывайте капли ежедневно в одно и то же время; ставьте напоминания.
• Носите с собой список препаратов и сообщайте любому врачу, что у вас глаукома, особенно перед назначением стероидов или средств, расширяющих зрачок.
• Не пропускайте контрольные визиты: только по ОКТ и полям зрения видно, работает ли лечение.
• Регулярная умеренная физическая активность полезна; уточните у врача про упражнения вниз головой (некоторые позы йоги) — они временно повышают ВГД.
• Предупредите родственников первой линии: им стоит пройти обследование.
• Если зрение уже снижено, помогут средства и методы для слабовидящих (см. слабовидение).

Когда обращаться к врачу

Планово — если вам больше 40 лет и вы давно не были у офтальмолога, если глаукома есть у родственников, если вы принимаете стероиды или у вас диабет, а также если вы стали задевать предметы сбоку или вам кажется, что поле зрения сузилось. Экстренно — при любых признаках острого приступа: боль, покраснение, туман, радужные круги, тошнота. Также срочно обращайтесь при внезапной потере зрения в одном глазу.