Endokrine Orbitopathie: Hervortretende Augen bei Morbus Basedow

Erst fühlen sich die Augen trocken und sandig an, morgens sind die Lider geschwollen. Später bemerken Freunde, dass der Blick „starrer“ wirkt, und auf Fotos sind die Augen plötzlich größer als früher. Manche Betroffene sehen beim Blick nach oben doppelt. Solche Veränderungen können Zeichen einer endokrinen Orbitopathie sein – einer Autoimmunerkrankung der Augenhöhle, die meist im Zusammenhang mit einer Überfunktion der Schilddrüse durch Morbus Basedow auftritt. International spricht man von Graves-Orbitopathie oder Thyroid Eye Disease.

Die Erkrankung ist für viele belastend, weil sie nicht nur das Sehen, sondern auch das Aussehen verändert. Die gute Nachricht: Sie verläuft meist in Phasen, kommt bei vielen von selbst zur Ruhe, und es gibt heute wirksame Behandlungsmöglichkeiten – von einfachen Maßnahmen über Medikamente bis zu rekonstruktiven Operationen. Dieser Ratgeber erklärt, was im Auge passiert, was Sie selbst tun können und wie die Behandlung abläuft.

Was passiert bei der endokrinen Orbitopathie?

Beim Morbus Basedow bildet das Immunsystem Antikörper, die den TSH-Rezeptor der Schilddrüse stimulieren und so eine Überfunktion auslösen. Dieser Rezeptor kommt auch auf Bindegewebszellen (Fibroblasten) in der Augenhöhle vor. Zusammen mit dem sogenannten IGF-1-Rezeptor wird dort eine Entzündung angestoßen: Die Augenmuskeln schwellen an, das Fettgewebe vermehrt sich und lagert Wasser ein. Weil die knöcherne Augenhöhle (Orbita) nicht nachgeben kann, wird der Augapfel nach vorne gedrückt.

Die meisten Betroffenen haben gleichzeitig oder zeitnah eine Schilddrüsenüberfunktion. Die Augenerkrankung kann aber auch vor der Schilddrüsenstörung auftreten, Jahre danach, bei normaler Schilddrüsenfunktion oder selten bei einer Hashimoto-Thyreoiditis. Frauen sind deutlich häufiger betroffen, schwere Verläufe sind jedoch bei Männern und älteren Menschen relativ häufiger.

Symptome

Die Beschwerden betreffen meist beide Augen, oft aber unterschiedlich stark. Trockene Augen sind eines der häufigsten Frühsymptome und werden nicht selten zunächst als gewöhnliches Trockenes Auge behandelt.

Verlauf: Aktive und inaktive Phase

Typisch ist ein zweiphasiger Verlauf. In der aktiven Entzündungsphase, die meist ein bis zwei, manchmal bis drei Jahre dauert, nehmen Schwellung, Rötung und Beschwerden zu. Danach folgt die inaktive, stabile Phase, in der die Entzündung abgeklungen ist, aber Veränderungen wie hervortretende Augen oder Doppelbilder bestehen bleiben können. Diese Abfolge ist entscheidend für die Behandlung: Medikamente gegen die Entzündung wirken vor allem in der aktiven Phase, Operationen werden meist erst in der stabilen Phase durchgeführt.

Ärzte beurteilen die Aktivität häufig mit dem sogenannten Clinical Activity Score (CAS), der Zeichen wie Schmerzen, Rötung und Schwellung zusammenfasst. Den Schweregrad schätzen sie danach ein, wie stark Lebensqualität, Augenbeweglichkeit und Sehnerv betroffen sind – von mild über mittelschwer bis schwer und visusbedrohend.

Diagnose: Wie wird die Erkrankung festgestellt?

Oft genügt schon das typische Bild bei bekanntem Morbus Basedow, um den Verdacht zu stellen. Für eine sichere Einordnung und Verlaufskontrolle nutzen Augenärzte und Endokrinologen mehrere Bausteine:

• Augenärztliche Untersuchung: Sehschärfe, Farbsehen, Pupillenreaktion, Augenbeweglichkeit, Lidstellung, Zustand der Hornhaut und des Sehnervs.
• Messung des Hervortretens: mit einem Exophthalmometer nach Hertel, das den Abstand zwischen äußerem Augenhöhlenrand und Hornhaut in Millimetern bestimmt.
• Doppelbildmessung: zum Beispiel am Tangentenschirm oder mit Prismen, um Ausmaß und Richtung zu dokumentieren.
• Blutwerte: Schilddrüsenhormone, TSH und TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK), deren Höhe auch mit dem Risiko eines schweren Verlaufs zusammenhängt.
• Bildgebung: MRT oder CT der Augenhöhlen, um verdickte Muskeln, Entzündungsaktivität und einen möglichen Druck auf den Sehnerv darzustellen. Die Bildgebung ist auch für die Planung von Operationen wichtig.

Fotos aus früheren Jahren sind übrigens hilfreich: Sie zeigen dem Arzt, wie stark sich das Aussehen verändert hat.

Rauchen: Der wichtigste Risikofaktor

Kein anderer beeinflussbarer Faktor ist so bedeutsam wie das Rauchen. Raucher erkranken häufiger an einer endokrinen Orbitopathie, entwickeln schwerere Verläufe und sprechen schlechter auf Behandlungen an. Das Risiko steigt mit der Zahl der täglich gerauchten Zigaretten, und auch Passivrauchen scheint ungünstig zu sein. Der Rauchstopp gehört daher zu den wichtigsten Maßnahmen überhaupt – auch dann, wenn die Erkrankung schon besteht. Mehr zum Thema lesen Sie in unserem Beitrag Rauchen und Augenkrankheiten.

Behandlung: Schritt für Schritt

1. Schilddrüse einstellen

Grundlage jeder Therapie ist eine stabile, normale Schilddrüsenfunktion. Sowohl eine Über- als auch eine Unterfunktion können die Augen verschlechtern. Die Behandlung des Morbus Basedow erfolgt mit Thyreostatika, Radiojodtherapie oder Operation. Wichtig zu wissen: Eine Radiojodtherapie kann bei manchen Patienten, besonders bei Rauchern und aktiver Orbitopathie, die Augen verschlechtern. Dann wird häufig vorbeugend kurzzeitig Kortison gegeben. Die Wahl der Methode sollten Endokrinologe und Augenarzt gemeinsam treffen.

2. Augenoberfläche schützen

• Benetzende Augentropfen und -gele, möglichst ohne Konservierungsstoffe; Tipps dazu im Ratgeber Augentropfen richtig anwenden
• Nachts Augensalbe oder Uhrglasverband, wenn die Lider nicht vollständig schließen
• Sonnenbrille gegen Blendung und Wind
• Kopfende des Bettes leicht erhöhen, um morgendliche Schwellungen zu verringern
• Prismenfolien auf der Brille, um leichte Doppelbilder auszugleichen

3. Selen bei milder Erkrankung

Eine europäische Studie der European Group on Graves' Orbitopathy (EUGOGO) zeigte, dass Selen über sechs Monate bei milder, aktiver Orbitopathie die Lebensqualität verbesserte und ein Fortschreiten verringerte. Die Studie wurde allerdings in Regionen mit eher niedriger Selenversorgung durchgeführt; ob Menschen mit guter Versorgung ebenso profitieren, ist unklar. Selen sollte nur nach ärztlicher Rücksprache eingenommen werden, denn zu hohe Mengen können schaden.

4. Medikamente bei aktiver, mittelschwerer bis schwerer Erkrankung

• Kortison als Infusion: Seit Langem Standard; die intravenöse Gabe über mehrere Wochen ist meist wirksamer und besser verträglich als Tabletten. Die Gesamtdosis wird wegen möglicher Leberschäden begrenzt und ärztlich überwacht.
• Weitere Immuntherapien: etwa Mycophenolat in Kombination mit Kortison oder in bestimmten Fällen Rituximab oder Tocilizumab.
• Bestrahlung der Augenhöhle: in niedriger Dosis bei bestimmten Patienten mit Beweglichkeitsstörungen.

5. Teprotumumab

Teprotumumab ist ein Antikörper, der den IGF-1-Rezeptor blockiert. Es wurde 2020 in den USA als erstes Medikament speziell für die endokrine Orbitopathie zugelassen. In Studien verringerte es das Hervortreten der Augen deutlich und besserte häufig auch Doppelbilder – Effekte, die sonst oft nur durch eine Operation erreichbar waren. Mögliche Nebenwirkungen sind unter anderem Muskelkrämpfe, erhöhter Blutzucker und Hörstörungen, die teilweise dauerhaft sein können. Das Medikament wird als Infusion verabreicht und ist sehr teuer; über die Verfügbarkeit in Deutschland und Europa sowie die Eignung im Einzelfall informiert ein spezialisiertes Zentrum. Auch Rückfälle nach Therapieende kommen vor.

Operationen in der stabilen Phase

Wenn die Entzündung mindestens sechs Monate ruhig ist, können bleibende Veränderungen chirurgisch korrigiert werden. Die Reihenfolge ist dabei wichtig, weil jeder Schritt den nächsten beeinflusst:

1. Orbitadekompression: Teile der knöchernen Wände und eventuell Fettgewebe der Augenhöhle werden entfernt, damit das Auge zurücksinken kann. Sie dient auch als Notfalloperation, wenn der Sehnerv bedrängt ist.
2. Schieloperation: korrigiert die Stellung der Augen, wenn Doppelbilder bestehen bleiben. Mehr zu Augenfehlstellungen finden Sie im Ratgeber Schielen und Amblyopie.
3. Lidchirurgie: verlängert zurückgezogene Lider und kann überschüssiges Gewebe entfernen, damit das Auge wieder besser geschützt ist und natürlicher aussieht.

Nicht jeder braucht alle drei Schritte. Ein Überblick über weitere Verfahren steht im Ratgeber Augenoperationen.

Augenübungen bei endokriner Orbitopathie?

Augengymnastik kann die Entzündung nicht beeinflussen und die Ursache von Doppelbildern nicht beheben, da diese auf verdickten und vernarbten Muskeln beruhen. Sanfte Augenbewegungen in alle Richtungen sind unschädlich und können sich angenehm anfühlen; regelmäßiges, bewusstes Blinzeln unterstützt den Tränenfilm. Eine Therapie ersetzen sie nicht.

Leben mit der Erkrankung

Viele Betroffene leiden unter der veränderten Erscheinung, unter Blicken anderer und unter Unsicherheit. Studien zeigen, dass die Lebensqualität oft stärker eingeschränkt ist, als es das Sehen allein vermuten lässt. Folgendes kann helfen:

• Behandlung in einem spezialisierten Zentrum mit Endokrinologen und Augenärzten
• Offene Gespräche über Belastung und Erwartungen, gegebenenfalls psychologische Unterstützung
• Austausch in Selbsthilfegruppen für Schilddrüsen- und Orbitopathie-Patienten
• Getönte Brillengläser, die zugleich vor Blendung schützen und das Erscheinungsbild abmildern

Wann zum Arzt? Warnzeichen

Bei bekanntem Morbus Basedow sollten Sie die Augen regelmäßig kontrollieren lassen, besonders in den ersten Jahren nach der Diagnose. Melden Sie neue Beschwerden wie trockene Augen, Schwellungen oder Doppelbilder frühzeitig, damit die aktive Phase rechtzeitig erkannt wird.

Hinweise zum Vorgehen in akuten Situationen finden Sie in unserem Ratgeber zu Augennotfällen.